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Décision de justice

Tribunal judiciaire d'Auxerre, CTX PROTECTION SOCIALE, 22 juillet 2026, n° 25/00236

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

PROCÉDURE
Date de la saisine : 30 Mai 2025
Date de convocation : 20 février 2026
Audience de plaidoirie : 19 Mai 2026


Décision mise à disposition conformément à l’article 453 du Code de Procédure Civile en présence de Mme Sandra GARNIER, Greffier.

L’affaire a été mise en délibéré et mise à disposition au greffe le 22 JUILLET 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.










JUGEMENT DU 22 JUILLET 2026 - AFFAIRE N° RG 25/00236 - N° Portalis DB3N-W-B7J-DAZA - PAGE 

EXPOSE DU LITIGE

Le 10 juin 2024, [Y] [J] a sollicité auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Yonne le remboursement de soins (cardiologie) dispensés à l’étranger, soit en Allemagne, sur la période du 15 juillet 2023 au 30 novembre 2023.

Par courrier en date du 30 janvier 2025, et suite à l’avis du Centre National des Soins à l’Etranger (CNSE), la caisse lui a adressé une décision de refus de remboursement desdits soins, au motif que ces derniers n’avaient pas fait l’objet d’une autorisation préalable (formulaire S2).

Saisie par l’assuré d’une contestation de cette décision, la Commission de Recours Amiable (CRA) de la caisse a, à l’issue de sa séance en date du 1er avril 2025, rejeté le recours de l’assuré et confirmé sa décision initiale de rejet.

Par requête en date du 26 mai 2025, [Y] [J] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre d’une contestation de cette décision.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée à l’audience de plaidoiries du 19 mai 2026.

A l’audience, [Y] [J], assisté de son conseil, demande au Tribunal de :

A titre principal,
- constater que la décision de rejet de la demande de prise en charge des frais de l’intervention chirurgicale pratiquée en Allemagne n’est pas fondée,
- ordonner à la CPAM de l’Yonne la prise en charge des frais de l’intervention chirurgicale pratiquée en Allemagne,

A titre subsidiaire,
- ordonner, avant dire droit, une expertise médicale avec pour mission, notamment, de donner son avis sur la dégradation brutale de son état de santé au vu de son état antérieur et de la nécessité médicale d’une intervention chirurgicale cardiaque le 26 septembre 2023 au sein de l’Hôpital universitaire de Fribourg ; de fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse à la question posée,

En tout état de cause,
- réserver les dépens
- condamner la caisse à lui verser une somme de 2 500 euros au titre des frais irrépétibles.

A l’appui de ces prétentions, au visa de l’article R. 160-1 du Code de la sécurité sociale, il rappelle qu’afin de pouvoir bénéficier du remboursement des frais de santé postérieurement à sa prise en charge, l’assuré doit justifier avoir séjourné temporairement dans un pays membre de l’Union européenne et avoir fait l’objet de soins médicalement nécessaires. 
Il soutient qu’au moment de son admission à l’hôpital en Allemagne, il séjournait là-bas pour y restaurer sa maison et que la nécessité médicale était caractérisée du fait de la dégradation brutale de son état de santé courant août 2023. Il estime que c’est donc à tort que la caisse a considéré que l’intervention chirurgicale avait été programmée.

Il sollicite à titre subsidiaire, dans l’hypothèse où le Tribunal ne serait pas convaincu de l’urgence médicale, qu’une expertise médicale soit ordonnée au visa des articles 143 et 144 du Code de procédure civile.


La CPAM de l’Yonne, représentée par son agent muni d’un pouvoir spécial, demande au Tribunal de :

- dire et jugé non fondé en droit le recours formalisé par [Y] [J], l’en débouter,
- confirmer, avec toutes conséquences de droit, la décision critiquée.


Au soutien de sa défense, au visa des articles R. 160-1 et 160-2 du Code de la sécurité sociale, la caisse rappelle que le formulaire S2 permet à une personne assurée dans un pays de l’Union européenne de prouver qu’elle est autorisée à recevoir un traitement médical planifié dans un autre pays de l’Union et que le coût du traitement sera pris en charge par l’organisme de santé uniquement si l’assuré en a fait la demande au préalable (autorisation préalable). 

Elle soutient qu’en l’occurrence, aucun élément ne précise que les soins ont été dispensés en urgence et qu’au contraire, l’ensemble des comptes rendus médicaux démontre que les soins étaient programmés. 
Elle en déduit qu’à défaut pour l’assuré d’avoir rempli ledit formulaire, les actes ne peuvent faire l’objet d’un remboursement. 
La caisse indique enfin s’opposer à la demande au titre des frais irrépétibles, s’agissant d’une décision purement médicale qui s’impose à elle.

Il est expressément renvoyé aux conclusions soutenues à l'audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens de chaque partie en application de l'article 455 du Code de procédure civile.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 22 juillet 2026.

Motifs

MOTIVATION

Sur le bien-fondé du recours

L’article R. 160-1 du Code de la sécurité sociale prévoit que les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

L’article R. 160-2 du même code précise que :
I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

Il résulte de ces dispositions que, d’une part, les soins dispensés en Allemagne à un assuré ne peuvent être pris en charge que si l’assuré a été préalablement autorisé par la Caisse.

Il résulte toutefois des dispositions de l’article L. 160-4 du Code de la sécurité sociale que les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Ainsi, seule l’urgence peut permettre de dispenser l’assuré de former une demande d’entente préalable.


En l’espèce, il ressort des éléments du dossier que [Y] [J] a exposé des frais d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale cardiaque, dispensés en Allemagne du 15 juillet 2023 au 30 novembre 2023, à hauteur d’une somme de 45 329, 14 euros.

Il n’est pas contesté qu’aucune demande d’autorisation n’a été formée par l’assuré préalablement à la réalisation de ces soins médicaux, ce dernier ayant effectué sa demande de remboursement le 10 juin 2024.

[Y] [J] se prévaut néanmoins de la nécessité de réaliser les soins à l’étranger et que ces derniers présentaient un caractère d’urgence.

Il expose ainsi être atteint d’une pathologie cardiaque depuis des années et que dès le 12 juillet 2022, le cardiologue l’a informé d’une éventuelle indication opératoire des valves cardiaques en cas d’aggravation de ses symptômes (pièce n°1). 
Il ajoute que le 14 février 2023, il a été admis aux urgences en Italie, suite à une très forte insuffisance respiratoire et arythmie cardiaque (pièce n°2) et que le 20 juillet 2023, le cardiologue lui a prescrit une échographie cardiaque et transoesophagienne (pièce n°3).

Il explique ensuite qu’en août 2023, alors qu’il se trouvait en Allemagne, il a dû consulter en urgence au sein de l’hôpital de Fribourg compte tenu d’une arythmie cardiaque avec difficultés à respirer et qu’à cette occasion, les médecins lui auraient recommander une intervention le plus tôt possible, laquelle a eu lieu le 26 septembre 2023. 
Il produit à l’appui de sa démonstration le compte rendu pré-opératoire et post-opératoire de l’hôpital de Fribourg (pièce n°5).

Cependant les pièces produites ne permettent pas de démontrer que les soins prodigués en Allemagne présentaient un caractère d'urgence de nature à dispenser l’assuré de l’autorisation préalable.

En effet, si les documents médicaux établissent que l'assuré était atteint d'une pathologie cardiaque évolutive et qu'une intervention chirurgicale avait été envisagée en cas d'aggravation de son état, ils sont insuffisants à justifier l’absence d’entente préalable. 

Au contraire, les éléments du dossier révèlent que l'éventualité d'une intervention chirurgicale était connue de longue date en ce que, dès le 12 juillet 2022, son cardiologue évoquait une indication opératoire en cas d'aggravation des symptômes. 

De même, il est observé que le compte rendu de son hospitalisation en Italie en février 2023 mentionne que le patient était déjà en contact avec un centre de référence en Allemagne pour une évaluation en vue d'une chirurgie cardiaque et qu'une prise en charge était envisagée dès le début du mois de mars 2023. 

Ces éléments démontrent que le recours à l'établissement allemand s'inscrivait dans une démarche médicale anticipée et organisée, incompatible avec l'existence d'une situation d'urgence imprévisible ayant empêché toute demande d'autorisation préalable.

Par ailleurs, l'assuré se prévaut d'une consultation en urgence à l'hôpital de Fribourg au mois d'août 2023, à l'issue de laquelle une intervention lui aurait été recommandée dans les plus brefs délais. Toutefois, le seul document produit à cet égard est rédigé en langue allemande et n'est accompagné d'aucune traduction, de sorte qu'il est inexploitable pour établir les circonstances médicales telles qu’invoquées.

Enfin, il sera observé que l'intervention chirurgicale n'est intervenue que le 26 septembre 2023, soit plusieurs semaines après cette consultation du mois d’août.

Il s’infère de ce qui précède que l’assuré qui ne justifie pas d’une situation d’urgence, disposait d’un temps certain et suffisant pour formuler une demande d’entente préalable, étant rappelé qu’en telle situation, la caisse dispose de deux semaines pour statuer sur sa requête. 

Il en résulte que faute d’avoir sollicité et obtenu l’accord préalable de la caisse, [Y] [J] ne peut prétendre au remboursement des sommes dont il s’est acquitté en Allemagne pour son opération du 26 septembre 2023.

Dès lors, c'est à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge desdits soins.

En conséquence, le requérant sera débouté de son recours, étant observé qu’il ne produit aucun élément justifiant la mise en œuvre d’une expertise médicale.

Sur la demande de confirmation de la CRA

Les décisions des Tribunaux se substituent aux décisions des caisses, de telle sorte que la présente juridiction n’est saisie que du fond du litige.

Le Tribunal n’a donc pas à statuer sur les demandes d’infirmation, de confirmation ou d’annulation des décisions de la Commission de Recours Amiable, qui est une instance purement administrative. 

La demande sera donc écartée.

Sur les demandes accessoires

Sur les dépens

L’article 696 du Code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens à moins que le juge par décision motivée n’en mette la totalité ou une partie à la charge de l’autre partie. En application de l’article 699 du Code de procédure civile, les avocats et les avoués peuvent dans les matières ou leur ministère est obligatoire, demander que la condamnation aux dépens soit assortie à leur profit du droit de recouvrer directement contre la partie condamnée ceux des dépens dont ils ont fait l’avance, sans avoir reçu provision.

[Y] [J], succombant dans cette procédure, sera condamné aux dépens.




JUGEMENT DU 22 JUILLET 2026 - AFFAIRE N° RG 25/00236 - N° Portalis DB3N-W-B7J-DAZA - PAGE 
Sur les frais irrépétibles 

Il résulte de l’article 700 du Code de procédure civile que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :
1° A l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;
2° Et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991.
Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.
Les parties peuvent produire les justificatifs des sommes qu'elles demandent.
La somme allouée au titre du 2° ne peut être inférieure à la part contributive de l'Etat majorée de 50 %.

Compte tenu de l’issue du litige, il y a lieu de débouter le requérant de sa demande sur ce fondement.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D'AUXERRE, statuant par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en premier ressort ;

DEBOUTE Monsieur [Y] [J] de son recours à l’encontre de la décision de la caisse notifiée le 30 janvier 2025 et confirmée par la commission de recours amiable le 1er avril 2025 ;

DEBOUTE, en conséquence, Monsieur [Y] [J] de l’ensemble de ses demandes ;

DIT n’y avoir lieu à confirmer ou infirmer la décision de la Commission de Recours Amiable ; 

DEBOUTE Monsieur [Y] [J] de sa demande au titre des frais irrépétibles :

CONDAMNE Monsieur [Y] [J] aux dépens de l’instance.

Ainsi fait et jugé les jour, mois et an susdits ; et le présent jugement a été signé à la minute par Laureen MALNOUE, Présidente, et Sandra GARNIER, greffière.



 LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,
Texte intégral
COUR D’APPEL DE PARIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AUXERRE
5 place du Palais de Justice
BP 39
89010 AUXERRE CEDEX



Pôle Social
Contentieux des affaires 
de sécurité sociale



MINUTE N° 26/403



AFFAIRE N° RG 25/00236 - N° Portalis DB3N-W-B7J-DAZA



AFFAIRE : 

[Y] [J]
C/
CPAM DE L’YONNE





Notification aux parties
le
AR dem
AR def



Copie avocat
le


Copie exécutoire délivrée,
le
à CPAM YONNE











RÉPUBLIQUE FRANÇAISE 
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT MIS A DISPOSITION 
LE 22 JUILLET 2026


Composition lors des débats et du prononcé
La Présidente : Madame Laureen MALNOUE, Juge
Assesseur non salarié : Monsieur Regis MERARD
Assesseur salarié : Madame Aurélie PICHON
Assistés lors des débats de : Mme Sandra GARNIER, Greffier 


Dans l’affaire opposant :

Monsieur [Y] [J]
8 rue du capitaine COIGNET
89560 DRUYES-LES-BELLES-FONTAINES
comparant en personne assisté de Me Virginie COMMIN, avocat au barreau de PARIS


Partie demanderesse

à

CPAM DE L’YONNE
1 et 3 rue du Moulin
Service juridique
89024 AUXERRE
représentée par Mme [H] [S] (Juriste) muni d’un pouvoir spécial


Partie défenderesse 

PROCÉDURE
Date de la saisine : 30 Mai 2025
Date de convocation : 20 février 2026
Audience de plaidoirie : 19 Mai 2026


Décision mise à disposition conformément à l’article 453 du Code de Procédure Civile en présence de Mme Sandra GARNIER, Greffier.

L’affaire a été mise en délibéré et mise à disposition au greffe le 22 JUILLET 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.










JUGEMENT DU 22 JUILLET 2026 - AFFAIRE N° RG 25/00236 - N° Portalis DB3N-W-B7J-DAZA - PAGE 

EXPOSE DU LITIGE

Le 10 juin 2024, [Y] [J] a sollicité auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Yonne le remboursement de soins (cardiologie) dispensés à l’étranger, soit en Allemagne, sur la période du 15 juillet 2023 au 30 novembre 2023.

Par courrier en date du 30 janvier 2025, et suite à l’avis du Centre National des Soins à l’Etranger (CNSE), la caisse lui a adressé une décision de refus de remboursement desdits soins, au motif que ces derniers n’avaient pas fait l’objet d’une autorisation préalable (formulaire S2).

Saisie par l’assuré d’une contestation de cette décision, la Commission de Recours Amiable (CRA) de la caisse a, à l’issue de sa séance en date du 1er avril 2025, rejeté le recours de l’assuré et confirmé sa décision initiale de rejet.

Par requête en date du 26 mai 2025, [Y] [J] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre d’une contestation de cette décision.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée à l’audience de plaidoiries du 19 mai 2026.

A l’audience, [Y] [J], assisté de son conseil, demande au Tribunal de :

A titre principal,
- constater que la décision de rejet de la demande de prise en charge des frais de l’intervention chirurgicale pratiquée en Allemagne n’est pas fondée,
- ordonner à la CPAM de l’Yonne la prise en charge des frais de l’intervention chirurgicale pratiquée en Allemagne,

A titre subsidiaire,
- ordonner, avant dire droit, une expertise médicale avec pour mission, notamment, de donner son avis sur la dégradation brutale de son état de santé au vu de son état antérieur et de la nécessité médicale d’une intervention chirurgicale cardiaque le 26 septembre 2023 au sein de l’Hôpital universitaire de Fribourg ; de fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse à la question posée,

En tout état de cause,
- réserver les dépens
- condamner la caisse à lui verser une somme de 2 500 euros au titre des frais irrépétibles.

A l’appui de ces prétentions, au visa de l’article R. 160-1 du Code de la sécurité sociale, il rappelle qu’afin de pouvoir bénéficier du remboursement des frais de santé postérieurement à sa prise en charge, l’assuré doit justifier avoir séjourné temporairement dans un pays membre de l’Union européenne et avoir fait l’objet de soins médicalement nécessaires. 
Il soutient qu’au moment de son admission à l’hôpital en Allemagne, il séjournait là-bas pour y restaurer sa maison et que la nécessité médicale était caractérisée du fait de la dégradation brutale de son état de santé courant août 2023. Il estime que c’est donc à tort que la caisse a considéré que l’intervention chirurgicale avait été programmée.

Il sollicite à titre subsidiaire, dans l’hypothèse où le Tribunal ne serait pas convaincu de l’urgence médicale, qu’une expertise médicale soit ordonnée au visa des articles 143 et 144 du Code de procédure civile.


La CPAM de l’Yonne, représentée par son agent muni d’un pouvoir spécial, demande au Tribunal de :

- dire et jugé non fondé en droit le recours formalisé par [Y] [J], l’en débouter,
- confirmer, avec toutes conséquences de droit, la décision critiquée.


Au soutien de sa défense, au visa des articles R. 160-1 et 160-2 du Code de la sécurité sociale, la caisse rappelle que le formulaire S2 permet à une personne assurée dans un pays de l’Union européenne de prouver qu’elle est autorisée à recevoir un traitement médical planifié dans un autre pays de l’Union et que le coût du traitement sera pris en charge par l’organisme de santé uniquement si l’assuré en a fait la demande au préalable (autorisation préalable). 

Elle soutient qu’en l’occurrence, aucun élément ne précise que les soins ont été dispensés en urgence et qu’au contraire, l’ensemble des comptes rendus médicaux démontre que les soins étaient programmés. 
Elle en déduit qu’à défaut pour l’assuré d’avoir rempli ledit formulaire, les actes ne peuvent faire l’objet d’un remboursement. 
La caisse indique enfin s’opposer à la demande au titre des frais irrépétibles, s’agissant d’une décision purement médicale qui s’impose à elle.

Il est expressément renvoyé aux conclusions soutenues à l'audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens de chaque partie en application de l'article 455 du Code de procédure civile.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 22 juillet 2026. 

MOTIVATION

Sur le bien-fondé du recours

L’article R. 160-1 du Code de la sécurité sociale prévoit que les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

L’article R. 160-2 du même code précise que :
I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

Il résulte de ces dispositions que, d’une part, les soins dispensés en Allemagne à un assuré ne peuvent être pris en charge que si l’assuré a été préalablement autorisé par la Caisse.

Il résulte toutefois des dispositions de l’article L. 160-4 du Code de la sécurité sociale que les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Ainsi, seule l’urgence peut permettre de dispenser l’assuré de former une demande d’entente préalable.


En l’espèce, il ressort des éléments du dossier que [Y] [J] a exposé des frais d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale cardiaque, dispensés en Allemagne du 15 juillet 2023 au 30 novembre 2023, à hauteur d’une somme de 45 329, 14 euros.

Il n’est pas contesté qu’aucune demande d’autorisation n’a été formée par l’assuré préalablement à la réalisation de ces soins médicaux, ce dernier ayant effectué sa demande de remboursement le 10 juin 2024.

[Y] [J] se prévaut néanmoins de la nécessité de réaliser les soins à l’étranger et que ces derniers présentaient un caractère d’urgence.

Il expose ainsi être atteint d’une pathologie cardiaque depuis des années et que dès le 12 juillet 2022, le cardiologue l’a informé d’une éventuelle indication opératoire des valves cardiaques en cas d’aggravation de ses symptômes (pièce n°1). 
Il ajoute que le 14 février 2023, il a été admis aux urgences en Italie, suite à une très forte insuffisance respiratoire et arythmie cardiaque (pièce n°2) et que le 20 juillet 2023, le cardiologue lui a prescrit une échographie cardiaque et transoesophagienne (pièce n°3).

Il explique ensuite qu’en août 2023, alors qu’il se trouvait en Allemagne, il a dû consulter en urgence au sein de l’hôpital de Fribourg compte tenu d’une arythmie cardiaque avec difficultés à respirer et qu’à cette occasion, les médecins lui auraient recommander une intervention le plus tôt possible, laquelle a eu lieu le 26 septembre 2023. 
Il produit à l’appui de sa démonstration le compte rendu pré-opératoire et post-opératoire de l’hôpital de Fribourg (pièce n°5).

Cependant les pièces produites ne permettent pas de démontrer que les soins prodigués en Allemagne présentaient un caractère d'urgence de nature à dispenser l’assuré de l’autorisation préalable.

En effet, si les documents médicaux établissent que l'assuré était atteint d'une pathologie cardiaque évolutive et qu'une intervention chirurgicale avait été envisagée en cas d'aggravation de son état, ils sont insuffisants à justifier l’absence d’entente préalable. 

Au contraire, les éléments du dossier révèlent que l'éventualité d'une intervention chirurgicale était connue de longue date en ce que, dès le 12 juillet 2022, son cardiologue évoquait une indication opératoire en cas d'aggravation des symptômes. 

De même, il est observé que le compte rendu de son hospitalisation en Italie en février 2023 mentionne que le patient était déjà en contact avec un centre de référence en Allemagne pour une évaluation en vue d'une chirurgie cardiaque et qu'une prise en charge était envisagée dès le début du mois de mars 2023. 

Ces éléments démontrent que le recours à l'établissement allemand s'inscrivait dans une démarche médicale anticipée et organisée, incompatible avec l'existence d'une situation d'urgence imprévisible ayant empêché toute demande d'autorisation préalable.

Par ailleurs, l'assuré se prévaut d'une consultation en urgence à l'hôpital de Fribourg au mois d'août 2023, à l'issue de laquelle une intervention lui aurait été recommandée dans les plus brefs délais. Toutefois, le seul document produit à cet égard est rédigé en langue allemande et n'est accompagné d'aucune traduction, de sorte qu'il est inexploitable pour établir les circonstances médicales telles qu’invoquées.

Enfin, il sera observé que l'intervention chirurgicale n'est intervenue que le 26 septembre 2023, soit plusieurs semaines après cette consultation du mois d’août.

Il s’infère de ce qui précède que l’assuré qui ne justifie pas d’une situation d’urgence, disposait d’un temps certain et suffisant pour formuler une demande d’entente préalable, étant rappelé qu’en telle situation, la caisse dispose de deux semaines pour statuer sur sa requête. 

Il en résulte que faute d’avoir sollicité et obtenu l’accord préalable de la caisse, [Y] [J] ne peut prétendre au remboursement des sommes dont il s’est acquitté en Allemagne pour son opération du 26 septembre 2023.

Dès lors, c'est à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge desdits soins.

En conséquence, le requérant sera débouté de son recours, étant observé qu’il ne produit aucun élément justifiant la mise en œuvre d’une expertise médicale.

Sur la demande de confirmation de la CRA

Les décisions des Tribunaux se substituent aux décisions des caisses, de telle sorte que la présente juridiction n’est saisie que du fond du litige.

Le Tribunal n’a donc pas à statuer sur les demandes d’infirmation, de confirmation ou d’annulation des décisions de la Commission de Recours Amiable, qui est une instance purement administrative. 

La demande sera donc écartée.

Sur les demandes accessoires

Sur les dépens

L’article 696 du Code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens à moins que le juge par décision motivée n’en mette la totalité ou une partie à la charge de l’autre partie. En application de l’article 699 du Code de procédure civile, les avocats et les avoués peuvent dans les matières ou leur ministère est obligatoire, demander que la condamnation aux dépens soit assortie à leur profit du droit de recouvrer directement contre la partie condamnée ceux des dépens dont ils ont fait l’avance, sans avoir reçu provision.

[Y] [J], succombant dans cette procédure, sera condamné aux dépens.




JUGEMENT DU 22 JUILLET 2026 - AFFAIRE N° RG 25/00236 - N° Portalis DB3N-W-B7J-DAZA - PAGE 
Sur les frais irrépétibles 

Il résulte de l’article 700 du Code de procédure civile que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :
1° A l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;
2° Et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991.
Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.
Les parties peuvent produire les justificatifs des sommes qu'elles demandent.
La somme allouée au titre du 2° ne peut être inférieure à la part contributive de l'Etat majorée de 50 %.

Compte tenu de l’issue du litige, il y a lieu de débouter le requérant de sa demande sur ce fondement.

PAR CES MOTIFS

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D'AUXERRE, statuant par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en premier ressort ;

DEBOUTE Monsieur [Y] [J] de son recours à l’encontre de la décision de la caisse notifiée le 30 janvier 2025 et confirmée par la commission de recours amiable le 1er avril 2025 ;

DEBOUTE, en conséquence, Monsieur [Y] [J] de l’ensemble de ses demandes ;

DIT n’y avoir lieu à confirmer ou infirmer la décision de la Commission de Recours Amiable ; 

DEBOUTE Monsieur [Y] [J] de sa demande au titre des frais irrépétibles :

CONDAMNE Monsieur [Y] [J] aux dépens de l’instance.

Ainsi fait et jugé les jour, mois et an susdits ; et le présent jugement a été signé à la minute par Laureen MALNOUE, Présidente, et Sandra GARNIER, greffière.



 LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R160-1, code de la securite sociale R160-2, code de la securite sociale 160-2, code de procedure civile 144, code de la securite sociale L160-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2026-08-11T08:12:12.707Z.