Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 4-8a, 25 août 2026, n° 25/03448

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a



ARRÊT AU FOND 

DU 25 AOUT 2026



N°2026/492















Rôle N° RG 25/03448 - N° Portalis DBVB-V-B7J-BOR77





CPAM 13





C/



[A] [X]



[K] [X]























Copie exécutoire délivrée

le :

à :



CPAM 13



Me Christine MONCHAUZOU, avocat au barreau d'Aix-en-Provence







Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 19 Février 2025,enregistré au répertoire général sous le n° 23/1880.





APPELANTE



CPAM 13, demeurant [Localité 1]



représenté par Mme [Y] [G] en vertu d'un pouvoir spécial









INTIMES



Monsieur [A] [X], demeurant [Adresse 1]



représenté par Me Christine MONCHAUZOU, avocat au barreau d'Aix-en-Provence



Madame [K] [X], demeurant [Adresse 2]



représentée par Me Christine MONCHAUZOU, avocat au barreau d'Aix-en--Provence





*-*-*-*-*









COMPOSITION DE LA COUR





L'affaire a été débattue le 23 Juin 2026 en audience publique devant la Cour composée de :





Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Madame Katherine DIJOUX, Conseillère





qui en ont délibéré





Greffier lors des débats : Madame Caroline POTTIER.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 25 Août 2026.







ARRÊT





Contradictoire,



Prononcé publiquement le 25 Août 2026 par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre et Madame Caroline POTTIER, greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

















































EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE



M. [A] [X], de nationalité néerlandaise, et son épouse, Mme [K] [X], de nationalité française, ont vécu à l'Etranger avant de s'installer aux [Localité 2], en 2011, où ils ont exploité un hôtel sous la forme d'une SCI dont le mari était le gérant.



L'époux, acquittant des cotisations sociales, s'est vu attribuer un numéro de sécurité sociale erroné dans le cadre de ses rapports de cotisant avec l'URSSAF. L'épouse était titulaire d'un ancien numéro de sécurité sociale mais ce dernier ne lui permettait pas d'obtenir la prise en charge de ses frais médicaux. Le couple est entré en litige avec les CPAM d'[Localité 3] et de [Localité 4] au sujet du remboursement de ses frais de santé.



Par courrier du 20 décembre 2022, le conseil des époux [X] a demandé à la CPAM d'[Localité 3] de régulariser leur situation.



Le 25 janvier 2023, le conseil des époux [X] a saisi la commission de recours amiable de la caisse afin d'obtenir la communication des numéros d'affiliation de ses clients et la prise en charge des frais médicaux, soit la somme de 5 003,07 euros pour M. [X] et 20 048,80 euros pour Mme [X].



Le 24 mai 2023, M. et Mme [X] ont saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille pour contester la décision implicite de rejet de la commission.



Les époux ont également saisi le médiateur de la caisse.



Entretemps, suite à la réception, le 08/06/2023, des justificatifs précédemment sollicités par courrier du 27/02/2023, la CPAM des Bouches-du-Rhône a délivré des attestations de droits au 08/06/2023, avec un numéro de sécurité sociale pour M. [X], et a indiqué à M. et Mme [X] la marche à suivre pour obtenir la carte Vitale.



Par jugement contradictoire du 19 février 2025, le pôle social a :


déclaré le recours des époux [X] recevable,

dit que la CPAM a commis une erreur dans la gestion de leur dossier,

rejeté la fin de non-recevoir relative à la prescription d'une partie de la demande de paiement des frais médicaux soulevée par la caisse,

débouté les demandeurs de leur demande en dommages et intérêts,

condamné la CPAM à payer à M. et Mme [X] la somme de 25 051,87 euros au titre des frais médicaux dont ils se sont acquittés, outre la somme de 500 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

condamné la CPAM aux dépens.




Le tribunal a, en effet, considéré que :


dans la mesure où le délai de traitement du dossier des demandeurs n'est imputable qu'à la caisse, la fin de non-recevoir tirée de la prescription doit être rejetée ;

les demandeurs ne justifient d'aucun autre préjudice que celui découlant du non-paiement des frais médicaux exposés.




Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 14 mars 2025, la CPAM des Bouches-du-Rhône a relevé appel du jugement. 







EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées et développées au cours de l'audience auxquelles il est expressément référé pour le surplus, l'appelante demande à la cour d'infirmer partiellement le jugement entrepris sauf en ce qu'il a rejeté la demande de dommages et intérêts des époux et, statuant à nouveau, de :




rejeter les demandes de remboursement des frais médicaux des deux époux pour les actes antérieurs au 1er janvier 2021 pour cause de prescription biennale,

rejeter la demande de remboursement de M. [X] pour les actes non frappés de prescription postérieurs au 01/01/2021, en date du 18/01/2023 (108,88€), faute de remplir les conditions de remboursement,

rejeter la demande de remboursement de Mme [X] pour les actes non frappés de prescription, entre le 1er janvier 2021 et son affiliation du 1er mars 2022, faute d'avoir été affiliée,

rejeter en tout état de cause, sur la somme de 16 591,03 euros, la demande de remboursement des frais médicaux de Mme [X], s'agissant des frais de l'hospitalisation du 13/11/2021 au 19/11/2021 (7.854,72 euros), le forfait journalier de l'hospitalisation du 19/11/2021 au 09/12/2021(420,00 euros), les soins de kinésithérapie entre décembre 2021 et janvier 2022 (96,78 euros), en janvier 2022 (64,52 euros), en février 2022 (64,52 euros), les actes en date du 28/01/2022 (30,59 euros), les actes de kinésithérapie de janvier 2022 faisant doublon de manière injustifiée à hauteur de 96,78 euros, rejeter les actes qui ne remplissent pas les conditions de remboursement (221,08 euros), rejeter la demande de remboursement faisant doublon de manière injustifiée à hauteur de 44,06 euros s'agissant des frais du 16/09/2022 et 124,08 euros pour les frais du 18/10/2022 de pharmacie,

constater que la demande de remboursement de Mme [X] pour les actes non frappés de prescription et postérieurs à son affiliation n'est légitime qu'à hauteur de 1 000 euros, qu'elle a remboursé les soins du 16 septembre 2022 et 28 octobre 2022 (50 euros) à hauteur de 23 euros,

renvoyer Mme [X] vers les services de la caisse pour l'éventuelle prise en charge des soins du 18/10/2022 de 950,00 euros, conformément aux règles de prise en charge, sous réserve de justificatifs rectificatifs,

constater que la prise en charge des frais de santé s'effectue conformément à la base de remboursement affectée du taux de prise en charge applicable à chaque type de soins

débouter les intimés de leur demande subsidiaire en paiement de la somme de 25 051,87 euros à titre de dommages et intérêts,

les débouter de leurs autres demandes. 




Au soutien de ses prétentions, l'appelante fait valoir que :


la prescription biennale s'applique pour les soins antérieurs au 1er janvier 2021;

l'impossibilité à agir s'apprécie restrictivement et la preuve repose sur celui qui l'invoque ; 

les droits à la prise en charge des frais de santé de M [X] remontaient au 01/01/2018, par son activité professionnelle en France de travailleur indépendant (article L.311-2 du Code de la sécurité sociale) et ceux de Madame [X] [K] tenaient au fait qu'elle réside en France de manière stable et régulière (article L.160-1 du Code de la sécurité sociale) ; ils n'ont pas justifié d'une impossibilité à agir ;

la prise en charge des actes serait nécessairement limitée au taux de prise en charge applicable à chaque type de soins, prévu à l'article R.160-5 du Code de la sécurité sociale et décidé par le Directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, et se serait vu appliquer en outre la participation forfaitaire ou la franchise prévues à articles L.160-13 II et III ; De plus, comme souvent en matière de soins dentaires et d'ophtalmologie, la base de remboursement de l'assurance maladie peut être inférieure aux honoraires effectivement pratiqués par les professionnels;

la demande de dommages et intérêts doit être rejetée puisqu'elle n'a pas commis de faute et le montant réclamé au titre du préjudice financier n'est pas certain.




Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse visées et développées au cours de l'audience et auxquelles il est expressément référé pour le surplus, les intimés demandent à la cour de confirmer le jugement entrepris et condamner la caisse à leur verser la somme de 3 800 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



A titre subsidiaire, et au cas où la cour retiendrait que les dispositions de l'article L 332-1 du code de la sécurité sociale leur seraient opposables, ils sollicitent de la cour de condamner la caisse à leur verser la somme de 25 051,87 euros, à titre de dommages et intérêts, outre intérêts au taux légal à compter du 24 mai 2023.



Ils réclament enfin la condamnation de la caisse aux entiers dépens et au paiement de la somme de 4 400 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Les intimés répliquent que : 


la mauvaise foi de la caisse est établie ;

ils ont adressé leurs demandes de remboursement des actes médicaux en originaux ;

le délai de prescription de l'article L332-1 ne leur est pas opposable puisqu'ils ont adressé leurs demandes de remboursement dans les délais ; ces dernières n'ont pas été traitées compte tenu des erreurs de la caisse sur les numéros d'affiliation ;

la caisse n'explique pas en quoi les conditions de remboursement ne seraient pas remplies alors qu'ils ont respecté, de leur côté, toutes leurs obligations ;

la caisse a commis une faute en ne procédant pas à leur immatriculation, en faisant apparaître sur les relevés de paiement URSSAF un numéro erroné, en ne traitant pas leurs demandes de remboursement et en leur opposant la prescription ; ils ont un préjudice financier qui s'élève à 25 051,87 euros.






MOTIVATION 



1- Sur la prescription :



Selon les dispositions de l'article L 332-1 du code de la sécurité sociale, l'action de l'assuré pour le paiement des prestations en espèces de l'assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations.



Aux termes de l'article 2234 du code civil, la prescription ne court pas ou est suspendue contre celui qui est dans l'impossibilité d'agir par suite d'un empêchement résultant de la loi, de la convention ou de la force majeure.



Ce dernier texte est applicable à la prescription biennale prévue par le premier.



La force majeure s'entend d'un évènement qui ne dépend pas de la personne qui s'en prévaut, et qui présente les caractères d'imprévisibilité et d'irrésistibilité.



Les époux [X] entendent obtenir le remboursement par la caisse de frais médicaux, dont les plus anciens remontent, pour le mari, au 29 mars 2018 et pour l'épouse, au 3 octobre 2017. 



L'appelante oppose à l'action en remboursement des frais de santé du couple la prescription biennale, pour tous les actes de soins antérieurs au 1er janvier 2021. En effet, elle prend comme point de départ la date du recours devant la commission de recours amiable pour calculer cette prescription.



Au regard de la règle suivant laquelle toute contestation en matière de sécurité sociale nécessite un recours préalable devant la commission de recours amiable de l'organisme concerné, le raisonnement de la caisse est exact.



Dès lors, s'agissant des frais de santé relatifs à M. [X], seules la note d'honoraires établie le 18 janvier 2023 pour la somme de 108,88 euros par un chirurgien-dentiste et la facture émise, le 29 décembre 2020, par [1] échappent à la prescription, en application de la règle posée à l'article L 332-1 du code de la sécurité sociale.



S'agissant des frais de santé dont le remboursement est réclamé par Mme [X], il est certain, comme l'allègue la caisse, que les frais portant les numéros 1 à 9 de la liste établie par les intimés sont prescrits, au regard du même texte.



M. et Mme [X] se prévalent d'une impossibilité à agir pour obtenir de la cour, à l'instar des premiers juges, un rejet de la fin de non-recevoir soulevée par la caisse. Cependant, alors qu'il leur appartient de démontrer cette impossibilité à agir, laquelle ne pourrait s'entendre que d'un évènement de force majeure, en l'espèce, ils ne produisent aucun élément en ce sens.



En effet, les intimés ne justifient d'une démarche auprès de la caisse pour réclamer leur affiliation régulière et la prise en charge de leurs frais de santé qu'au 5 mars 2022, date à laquelle Monsieur [X] a adressé à la CPAM un courrier pour solliciter la communication d'un numéro de sécurité sociale valide. La caisse produit aux débats une lettre de Mme [X] du 25 avril 2022 par laquelle celle-ci fait état de ses difficultés à s'affilier à la caisse de [Localité 4].



Or, il est manifeste, au regard des éléments présents dans le dossier de l'appelante, que les intimés ont été affiliés auprès d'une caisse belge jusqu'à clôture de leurs droits au 31 décembre 2015 et que la sécurité sociale française (pôle relations internationales) a tenté de résoudre leurs difficultés d'affiliation puisqu'il est question de mails envoyés par un service de l'organisme, le 9 décembre 2021 puis le 28 avril 2022. 



Cependant, M. et Mme [X] ne produisent aux débats aucune pièce propre à établir que, dès leur retour en France, ils ont effectué les démarches nécessaires pour obtenir leur affiliation à une caisse de sécurité sociale (au régime social des indépendants pour Monsieur et au régime général pour Madame) mais que, pour une raison indépendante de leur volonté, elles ont échoué ou qu'ils n'ont pu les réaliser pour une cause qui leur est totalement étrangère.



Dès lors, les époux [X] ne peuvent s'opposer à la prescription biennale exposée ci-dessus.

Ainsi, la cour doit infirmer le jugement entrepris, lequel a considéré que l'erreur uniquement imputable à la caisse dans la gestion des dossiers des époux [X] permettait de rejeter la fin de non-recevoir tirée de la prescription alors que le pôle social n'a pas caractérisé en quoi seule une mauvaise gestion de l'organisme était à l'origine de la situation et surtout en quoi ce fait constituait une impossibilité à agir pour les deux époux.





2- Sur le bien-fondé des demandes en remboursement des frais de santé :



La caisse est parfaitement fondée à rappeler que le remboursement des frais de santé s'effectue, sur justification de la dépense engagée, en application de règles spécifiques à chaque type de soins et qu'il n'est pas, par principe, du montant intégral versé par le patient. 



S'agissant de Mme [X], au regard des éléments exposés ci-dessus tenant à l'absence de preuve de diligences effectives pour obtenir son affiliation à la caisse d'assurance maladie, celle-ci est justifiée à proposer le principe d'un remboursement des frais de santé exposés par l'épouse à compter de son affiliation effective, soit au 1er mars 2022 (l'intimée ne conteste pas cette date).



Dès lors, et conformément à la proposition de la caisse, la cour enjoint à Mme [X] de se rapprocher des services de la CPAM afin qu'elle traite ses demandes de remboursement de frais de santé à compter du 1er mars 2022, soit les frais numérotés 25, 26, 27, 38, 39, 40, 43 et 44 du récapitulatif présenté en pièce n°3 par les intimés. 



S'agissant de M. [X], la caisse fait valoir, à bon droit, que, ni la facture d'achat de lunettes 29 décembre 2020, ni la demande de remboursement des frais dentaires, selon facture du 18 janvier 2023, pour la somme de 108,88 euros, ne peuvent être acceptées faute de production de feuilles de soins s'y rapportant. La demande est donc rejetée.





3- Sur la demande de dommages et intérêts :



En application des dispositions de l'article 1240 du code civil, il revient aux époux [X] de justifier d'une faute ou abstention fautive de la caisse, d'un préjudice subi et du lien de causalité entre les deux.



Or, pour les motifs déjà exposés précédemment, les pièces produites aux débats par les intimés sont insuffisantes à établir que la caisse a manqué de diligence dans le traitement des difficultés d'affiliation qu'ils rencontraient et, par conséquent, dans la prise en charge de leurs frais de santé. A tout le moins, les époux [X] peuvent se voir reprocher de la négligence dans la mise en place de leur couverture maladie. Leur attitude a induit le temps de traitement mis par la caisse pour résoudre leur problème d'affiliation.



Ensuite, leur éventuel préjudice est mal caractérisé puisqu'il est évident, au regard des règles applicables en matière de prise en charge par les caisses d'assurance maladie des frais de santé, que contrairement à la motivation du jugement entrepris, que ce préjudice ne peut être égal aux frais qu'ils ont assumés.



Dès lors, la demande de dommages et intérêts doit être rejetée.





4- Sur les dépens et les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile :



L'infirmation en toutes les dispositions du jugement entrepris induit la condamnation des intimés aux dépens de première instance et d'appel.



La demande de M. et Mme [X] fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile est nécessairement rejetée.







PAR CES MOTIFS



La cour 



Infirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,



Statuant à nouveau



Déclare la demande de remboursement des frais de santé formée par M. [A] [X] et Mme [K] [X] prescrite pour l'ensemble des actes antérieurs au 1er janvier 2021,



Déboute M. [A] [X] de sa demande de remboursement des frais de santé non prescrits,



Déboute Mme [K] [X] de sa demande de remboursement des frais de santé non prescrits et antérieurs à la date de son affiliation au régime général , soit le 1er mars 2022,



Renvoie Mme [K] [X] devant les services de la CPAM des Bouches-du-Rhône afin que celle-ci instruise les demandes de remboursement relatives aux frais réclamés postérieurs au 1er mars 2022 ( frais numérotés 25, 26, 27, 38, 39, 40, 43 et 44 du récapitulatif présenté en pièce n°3 par les intimés,



Déboute M. [A] [X] et Mme [K] [X] de leur demande de dommages et intérêts,



Condamne M. [A] [X] et Mme [K] [X] aux dépens de première instance et d'appel.





LE GREFFIER LE PRESIDENT