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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Lille, Pôle social, 19 septembre 2024, n° 24/00902

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE


Mme [R] [E] a été en arrêt de travail du 6 juillet 2023 au 21 octobre 2023.

Mme [R] [E] a transmis à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie un courrier le 1er août 2023 pour l'informer d'un séjour hors circonscription du 31 juillet au 25 août 2023 ; aucune adresse du lieu de séjour n'ayant été précisée sur le courrier, la caisse a considéré que l'indemnisation de l'arrêt était indû du 31 juillet au 25 août 2023 ce qui représente un montant de 1 253.90euros.

Mme [R] [E] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable.

Par décision du 22 mars 2024 la commission de recours amiable a confirmé le refus de paiement des indemnités journalières.

Mme [R] [E] a saisi la présente juridiction le 19 avril 2024.

L'affaire a été plaidée le 20 juin 2024 et mise en délibéré au 19 septembre 2024.


* * *


A l'audience Mme [R] [E] sollicite de :

- Annuler la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie refusant le paiement à son employeur des IJSS pour la période du 31 juillet 2023 au 25 août 2023.
- Ordonner à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie le versement à l'employeur de Mme [R] [E] des IJSS pour la période du 31 juillet au 25 août 2023.

Elle expose qu'elle a été autorisée par son médecin à se reposer en dehors de son domicile durant le mois d'août 2023, sous réserve d'en informer la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ; ayant eu les pires difficultés à trouver sur son espace Améli et sur internet le formulaire adéquat, elle s'est rendue à l'antenne CPAM de [Localité 3] le 18 juillet en début d'après-midi pour s'enquérir de la procédure à suivre pour signaler son absence du domicile Un agent lui a indiqué qu'elle devait préciser ses dates d'absence et les transmettre à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ce qu'elle a fait en déposant un courrier dans la boite aux lettres sans néanmoins préciser l'adresse de son lieu de séjour ignorant cette précision à fournir .
Elle met en avant la difficulté à obtenir une information fiable et certifiée sur la procédure ; elle conteste avoir reçu le moindre message de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie l'alertant. Elle se prévaut de la loi pour un Etat au Service d'une Société de Confiance prévoyant en son article L123-1 du code des relations entre le public et l'administration le droit à l'erreur.






Par conclusions reprises oralement auxquelles il convient de se reporter pour plus ample exposé des moyens, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie sollicite du tribunal de :

- Débouter Mme [R] [E] de ses demandes
- Confirmer la décision de refus de paiement des indemnités journalières de Mme [R] [E] pour la période du 31 juillet 2023 au 25 août 2023.
Elle explique se fonder sur l'article R323-12 du code de la sécurité sociale.
Elle expose qu'elle a sollicité l'assurée par sms le 3 aout puis le 18 aout afin de faire connaître son lieu de séjour et qu'à défaut de réponse elle lui a notifié un refus d'IJSS.

Motifs

MOTIFS


L'article R323-12 du code de la sécurité sociale dispose que " La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1. "

A titre liminaire le tribunal entend observer que manifestement la Caisse Primaire d'Assurance Maladie entend tirer les conséquences de ce que Mme [R] [E] ne lui a pas précisé son adresse de séjour mais certainement pas en raison d'un contrôle dont elle s'estime privé alors qu'elle n'a nullement cherché à opérer un quelconque contrôle de la situation de Mme [R] [E] à son retour le 25 août et jusqu'au au 21 octobre 2023 date de la fin de son arrêt.

Ceci étant, la caisse est mal venue dans ses conclusions à arguer de ce que la demande de séjour hors circonscription n'a pas été faite dans les 15 jours avant la date de départ ; en effet le refus de versement des IJSS par courrier du 18 octobre 2023 ne se fonde nullement sur ce motif mais uniquement sur l'absence d'adresse connue par les services pendant son séjour hors circonscription et même plus précisément sur l'absence de réponse à ses messages concernant l'adresse du séjour.

Or dès lors que l'article R323-12 du code de la sécurité sociale ne dispose pas que dans ce cas les indemnités ne sont pas dues mais que la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières, le tribunal est tenu par les motifs pour lesquels la caisse a refusé le bénéfice des indemnités journalières.

Or il s'observe que si la Caisse Primaire d'Assurance Maladie produit une capture d'écran faisant mention de l'envoi d'un sms le 3 août puis le 18 août, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie n'établit pas que les dits sms aient été reçus par Mme [R] [E] (sachant que l'enregistrement d'un mauvais numéro est possible et que la caisse ne précise même pas à quel numéro le sms a été adressé).

En conséquence il convient de faire droit au recours de Mme [R] [E] et de dire que Mme [R] [E] est fondée à percevoir les indemnités journalières pour la période du 31 juillet 2023 au 25 août 2023.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui succombe sera condamnée aux éventuels dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS


Le tribunal statuant après audience publique, par décision contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

- DIT mal fondée la décision de refus de paiement des indemnités journalières de Mme [R] [E] pour la période du 31 juillet 2023 au 25 août 2023 ;

- INVITE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie à régulariser le paiement des indemnités journalières de Mme [R] [E] pour la période du 31 juillet 2023 au 25 août 2023 ;

- CONDAMNE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie aux éventuels dépens ;

-DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l'article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du Tribunal les jours, mois et an sus-dit.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE
Christian TUY Anne Marie FAJOT









Expédié aux parties le : 

- 1 CE à Mme [R] [E]
- 1 CCC à la CPAM des Flandres
Texte intégral
1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/00902 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YJGA
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

-o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 19 SEPTEMBRE 2024

N° RG 24/00902 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YJGA

DEMANDERESSE :

Mme [R] [E]
[Adresse 2]
[Localité 3]
comparante



DEFENDERESSE :

CPAM DES FLANDRES
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Madame [C], munie d’un pouvoir 




COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Anne-Marie FARJOT, Vice-Présidente
Assesseur : Michel VAULUISANT, Assesseur du pôle social collège employeur 
Assesseur : Jean-Pierre LANNOYE, Assesseur salariés du Pôle social

Greffier 

Louise DIANA, lors des débats
Christian TUY, lors du délibéré


DÉBATS :

A l’audience publique du 20 juin 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 19 Septembre 2024.











EXPOSÉ DU LITIGE


Mme [R] [E] a été en arrêt de travail du 6 juillet 2023 au 21 octobre 2023.

Mme [R] [E] a transmis à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie un courrier le 1er août 2023 pour l'informer d'un séjour hors circonscription du 31 juillet au 25 août 2023 ; aucune adresse du lieu de séjour n'ayant été précisée sur le courrier, la caisse a considéré que l'indemnisation de l'arrêt était indû du 31 juillet au 25 août 2023 ce qui représente un montant de 1 253.90euros.

Mme [R] [E] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable.

Par décision du 22 mars 2024 la commission de recours amiable a confirmé le refus de paiement des indemnités journalières.

Mme [R] [E] a saisi la présente juridiction le 19 avril 2024.

L'affaire a été plaidée le 20 juin 2024 et mise en délibéré au 19 septembre 2024.


* * *


A l'audience Mme [R] [E] sollicite de :

- Annuler la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie refusant le paiement à son employeur des IJSS pour la période du 31 juillet 2023 au 25 août 2023.
- Ordonner à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie le versement à l'employeur de Mme [R] [E] des IJSS pour la période du 31 juillet au 25 août 2023.

Elle expose qu'elle a été autorisée par son médecin à se reposer en dehors de son domicile durant le mois d'août 2023, sous réserve d'en informer la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ; ayant eu les pires difficultés à trouver sur son espace Améli et sur internet le formulaire adéquat, elle s'est rendue à l'antenne CPAM de [Localité 3] le 18 juillet en début d'après-midi pour s'enquérir de la procédure à suivre pour signaler son absence du domicile Un agent lui a indiqué qu'elle devait préciser ses dates d'absence et les transmettre à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ce qu'elle a fait en déposant un courrier dans la boite aux lettres sans néanmoins préciser l'adresse de son lieu de séjour ignorant cette précision à fournir .
Elle met en avant la difficulté à obtenir une information fiable et certifiée sur la procédure ; elle conteste avoir reçu le moindre message de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie l'alertant. Elle se prévaut de la loi pour un Etat au Service d'une Société de Confiance prévoyant en son article L123-1 du code des relations entre le public et l'administration le droit à l'erreur.






Par conclusions reprises oralement auxquelles il convient de se reporter pour plus ample exposé des moyens, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie sollicite du tribunal de :

- Débouter Mme [R] [E] de ses demandes
- Confirmer la décision de refus de paiement des indemnités journalières de Mme [R] [E] pour la période du 31 juillet 2023 au 25 août 2023.
Elle explique se fonder sur l'article R323-12 du code de la sécurité sociale.
Elle expose qu'elle a sollicité l'assurée par sms le 3 aout puis le 18 aout afin de faire connaître son lieu de séjour et qu'à défaut de réponse elle lui a notifié un refus d'IJSS.



MOTIFS


L'article R323-12 du code de la sécurité sociale dispose que " La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1. "

A titre liminaire le tribunal entend observer que manifestement la Caisse Primaire d'Assurance Maladie entend tirer les conséquences de ce que Mme [R] [E] ne lui a pas précisé son adresse de séjour mais certainement pas en raison d'un contrôle dont elle s'estime privé alors qu'elle n'a nullement cherché à opérer un quelconque contrôle de la situation de Mme [R] [E] à son retour le 25 août et jusqu'au au 21 octobre 2023 date de la fin de son arrêt.

Ceci étant, la caisse est mal venue dans ses conclusions à arguer de ce que la demande de séjour hors circonscription n'a pas été faite dans les 15 jours avant la date de départ ; en effet le refus de versement des IJSS par courrier du 18 octobre 2023 ne se fonde nullement sur ce motif mais uniquement sur l'absence d'adresse connue par les services pendant son séjour hors circonscription et même plus précisément sur l'absence de réponse à ses messages concernant l'adresse du séjour.

Or dès lors que l'article R323-12 du code de la sécurité sociale ne dispose pas que dans ce cas les indemnités ne sont pas dues mais que la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières, le tribunal est tenu par les motifs pour lesquels la caisse a refusé le bénéfice des indemnités journalières.

Or il s'observe que si la Caisse Primaire d'Assurance Maladie produit une capture d'écran faisant mention de l'envoi d'un sms le 3 août puis le 18 août, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie n'établit pas que les dits sms aient été reçus par Mme [R] [E] (sachant que l'enregistrement d'un mauvais numéro est possible et que la caisse ne précise même pas à quel numéro le sms a été adressé).

En conséquence il convient de faire droit au recours de Mme [R] [E] et de dire que Mme [R] [E] est fondée à percevoir les indemnités journalières pour la période du 31 juillet 2023 au 25 août 2023.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui succombe sera condamnée aux éventuels dépens.




PAR CES MOTIFS


Le tribunal statuant après audience publique, par décision contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

- DIT mal fondée la décision de refus de paiement des indemnités journalières de Mme [R] [E] pour la période du 31 juillet 2023 au 25 août 2023 ;

- INVITE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie à régulariser le paiement des indemnités journalières de Mme [R] [E] pour la période du 31 juillet 2023 au 25 août 2023 ;

- CONDAMNE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie aux éventuels dépens ;

-DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l'article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du Tribunal les jours, mois et an sus-dit.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE
Christian TUY Anne Marie FAJOT









Expédié aux parties le : 

- 1 CE à Mme [R] [E]
- 1 CCC à la CPAM des Flandres

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Mise à jour de la source le 2024-09-19T18:09:00.968Z.