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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Lyon, CTX PROTECTION SOCIALE, 5 novembre 2024, n° 20/00085

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par requête du 7 janvier 2020, Mme [U] [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, d’un recours à l’encontre d’une décision du service Lutte contre les Fraudes lui notifiant une pénalité financière de 800 euros pour fausse déclaration relative aux ressources dans le but d’obtenir, de faire obtenir une prestation injustifiée.

Mme [K] qui perçoit une pension d’invalidité depuis le 1er octobre 2005 et l’allocation supplémentaire invalidité depuis le 1er mars 2007 explique qu’elle n’a pas voulu frauder et que l’absence de déclaration du complément d’invalidité versée par sa prévoyance a pour origine une mauvaise information délivrée par les services de la caisse qui lui ont affirmé que le lien entre la [4] et sa prévoyance [2] se faisait automatiquement.

Elle conteste la pénalité exposant ne pas avoir voulu frauder.

La [5] répond que Mme [K] est titulaire d’une pension d’invalidité depuis le 1er octobre 2005 et de l’allocation supplémentaire d’invalidité depuis le 1er mars 2007 ; que suite à un contrôle des services de la caisse, il est apparu qu’elle avait omis de déclarer le complément d’invalidité versé par sa prévoyance ce qui a permis qu’elle perçoive indûment l’allocation supplémentaire invalidité sur la période du 1er novembre 2013 au 30 septembre 2018 et a généré un indu de 6776,22 euros qui lui a été notifié le 6 novembre 2018 ; qu’un plan d’apurement a été mis en place.

Elle expose que parallèlement le service lutte contre les fraudes a adressé à Madame [K] une notification de griefs le 2 septembre 2019 lui indiquant qu’il pouvait être retenue à son encontre l’établissement et l’usage de faux caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage de la prestation en cause ; qu’au vu de ces éléments et en application des dispositions de l’article L. 114 – 17 – 1 et R. 147 – 11 du code de la sécurité sociale, le service lutte contre les fraudes de la caisse a notifié Madame [K] une pénalité financière d’un montant de 800 € par courrier du 21 novembre 2019.

Elle conclut à la confirmation de la pénalité financière à hauteur de 800 €.

Le tribunal a invité les parties et notamment la [4] à s’expliquer sur les éléments constitutifs de la fraude imputée à Mme [K] et sur la régularité de la procédure suivie pour le prononcé de la pénalité.

À l’audience du 23 septembre 2024, la [5] reconnaît que Madame [K] n’a pas falsifié de documents et que la commission des pénalités n’a pas été saisie.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Mme [K] bénéficie d’une pension d’invalidité depuis le 1er octobre 2005 et de l’allocation supplémentaire d’invalidité depuis le 1er mars 2007.

Il lui appartient de déclarer trimestriellement ses ressources à la caisse et pour les périodes du 1er novembre 2013 au 30 septembre 2018, elle a déclaré sur l’honneur n’avoir perçu aucune ressource alors qu’elle avait perçue des allocations supplémentaires d’invalidité versée par l’organisme [3] pour un montant total de 6 776,22 euros sur la période.

Il en est résulté un indu au titre de la majoration de sa pension d’invalidité que Madame [K] ne conteste pas et qu’elle rembourse selon le plan d’apurement mis en place.

La caisse invoque l’application des articles R. 147 – 11 et suivants du code de la sécurité sociale qui prévoient que sont qualifiées de fraudes les faits commis dans le but d’obtenir le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance-maladie, ou au préjudice d’un organisme mentionné à l’article L. 861 – 4 s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, lorsqu’il a été constaté l’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autres support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique.

En application des dispositions de l’article L. 114 -17 -1, I, 1° du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige, le directeur d’un organisme local d’assurance-maladie peut infliger une pénalité financière aux bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accident du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861 –1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863 –1 ou de l’aide médicale de l’État mentionné au premier alinéa de l’article L. 251 –1 du code de l’action sociale et des familles.

Selon les V et VII du même texte, la pénalité, doit, sauf cas de fraude établie dans les cas définis par voie réglementaire, être prononcé après l’avis de la commission composée constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance-maladie.

L’article R. 147 – 6 du code de la sécurité sociale prévoit que peuvent faire l’objet de pénalité, les personnes susmentionnées notamment lorsque dans le but d’obtenir , de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance-maladie, invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou à l’aide médicale de l’État , elles fournissent de fausses déclarations relatives à l’État civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit, les ressources.

Il résulte de la combinaison de ces textes que pour être constitutif d’une fraude au sens de l’article L. 114 – 17 – 1, la fausse déclaration mentionnée à l’article R. 147 – 6 doit être précédée, accompagnée ou suivie de la production d’un document faux ou falsifié aux fins d’établir la preuve de faits corroborant la fausse déclaration.

En l’espèce, la fausse déclaration de Mme [K] n’a pas été précédée, accompagnée ou suivie de l’établissement ou de l’usage d’un document faux ou falsifié de sorte que les faits commis par l’assurée ne sont pas constitutifs d’une fraude au sens de l’article R. 147 – 11 du code de la sécurité sociale.

Au vu des pièces versées par la [4] qui détaille la procédure suivie pour le prononcé de la pénalité, la procédure, hors cas de fraude, prévoyant l’avis préalable de la commission des pénalités de l’organisme n’a pas été respectée alors qu’il s’agit d’une formalité substantielle dont l’objet est d’apprécier les fautes et de pondérer le montant.

Le non-respect de cette formalité substantielle entraîne l’annulation de la pénalité financière.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement prononcé en audience publique le 05 novembre 2024, contradictoire et en dernier ressort : 

- ANNULE la pénalité financière prononcée à l’encontre de Mme [U] [K] ; 

- DÉBOUTE la [5] de ses demandes ; 

- LAISSE les dépens à la charge de la [5].

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE 
A. GAUTHÉ F. AUGIER
Texte intégral
MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 6]

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : 

ASSESSEURS : 



 
DÉBATS :

PRONONCE : 




AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









05 novembre 2024

Florence AUGIER, présidente

[P] [Z] (employeur)
[F] [S] (salarié)

Assistés lors des débats de Alice GAUTHÉ, greffière 

Tenus en audience publique le 23 septembre 2024

Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé en audience publique le 05 novembre 2024 par Florence AUGIER, présidente, assistée de Alice GAUTHÉ, greffière 


Madame [U] [K] C/ [5]

N° RG 20/00085 - N° Portalis DB2H-W-B7E-UTEN


DEMANDERESSE

Madame [U] [K]
Demeurant [Adresse 1]
Comparante en personne 


DÉFENDERESSE

[5]
[Adresse 7]
Représentée par Madame [X] [M], munie d’un pouvoir








Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

Madame [U] [K]
[5]
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

Madame [U] [K]
Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par requête du 7 janvier 2020, Mme [U] [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, d’un recours à l’encontre d’une décision du service Lutte contre les Fraudes lui notifiant une pénalité financière de 800 euros pour fausse déclaration relative aux ressources dans le but d’obtenir, de faire obtenir une prestation injustifiée.

Mme [K] qui perçoit une pension d’invalidité depuis le 1er octobre 2005 et l’allocation supplémentaire invalidité depuis le 1er mars 2007 explique qu’elle n’a pas voulu frauder et que l’absence de déclaration du complément d’invalidité versée par sa prévoyance a pour origine une mauvaise information délivrée par les services de la caisse qui lui ont affirmé que le lien entre la [4] et sa prévoyance [2] se faisait automatiquement.

Elle conteste la pénalité exposant ne pas avoir voulu frauder.

La [5] répond que Mme [K] est titulaire d’une pension d’invalidité depuis le 1er octobre 2005 et de l’allocation supplémentaire d’invalidité depuis le 1er mars 2007 ; que suite à un contrôle des services de la caisse, il est apparu qu’elle avait omis de déclarer le complément d’invalidité versé par sa prévoyance ce qui a permis qu’elle perçoive indûment l’allocation supplémentaire invalidité sur la période du 1er novembre 2013 au 30 septembre 2018 et a généré un indu de 6776,22 euros qui lui a été notifié le 6 novembre 2018 ; qu’un plan d’apurement a été mis en place.

Elle expose que parallèlement le service lutte contre les fraudes a adressé à Madame [K] une notification de griefs le 2 septembre 2019 lui indiquant qu’il pouvait être retenue à son encontre l’établissement et l’usage de faux caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage de la prestation en cause ; qu’au vu de ces éléments et en application des dispositions de l’article L. 114 – 17 – 1 et R. 147 – 11 du code de la sécurité sociale, le service lutte contre les fraudes de la caisse a notifié Madame [K] une pénalité financière d’un montant de 800 € par courrier du 21 novembre 2019.

Elle conclut à la confirmation de la pénalité financière à hauteur de 800 €.

Le tribunal a invité les parties et notamment la [4] à s’expliquer sur les éléments constitutifs de la fraude imputée à Mme [K] et sur la régularité de la procédure suivie pour le prononcé de la pénalité.

À l’audience du 23 septembre 2024, la [5] reconnaît que Madame [K] n’a pas falsifié de documents et que la commission des pénalités n’a pas été saisie.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Mme [K] bénéficie d’une pension d’invalidité depuis le 1er octobre 2005 et de l’allocation supplémentaire d’invalidité depuis le 1er mars 2007.

Il lui appartient de déclarer trimestriellement ses ressources à la caisse et pour les périodes du 1er novembre 2013 au 30 septembre 2018, elle a déclaré sur l’honneur n’avoir perçu aucune ressource alors qu’elle avait perçue des allocations supplémentaires d’invalidité versée par l’organisme [3] pour un montant total de 6 776,22 euros sur la période.

Il en est résulté un indu au titre de la majoration de sa pension d’invalidité que Madame [K] ne conteste pas et qu’elle rembourse selon le plan d’apurement mis en place.

La caisse invoque l’application des articles R. 147 – 11 et suivants du code de la sécurité sociale qui prévoient que sont qualifiées de fraudes les faits commis dans le but d’obtenir le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance-maladie, ou au préjudice d’un organisme mentionné à l’article L. 861 – 4 s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, lorsqu’il a été constaté l’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autres support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique.

En application des dispositions de l’article L. 114 -17 -1, I, 1° du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige, le directeur d’un organisme local d’assurance-maladie peut infliger une pénalité financière aux bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accident du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861 –1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863 –1 ou de l’aide médicale de l’État mentionné au premier alinéa de l’article L. 251 –1 du code de l’action sociale et des familles.

Selon les V et VII du même texte, la pénalité, doit, sauf cas de fraude établie dans les cas définis par voie réglementaire, être prononcé après l’avis de la commission composée constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance-maladie.

L’article R. 147 – 6 du code de la sécurité sociale prévoit que peuvent faire l’objet de pénalité, les personnes susmentionnées notamment lorsque dans le but d’obtenir , de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance-maladie, invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou à l’aide médicale de l’État , elles fournissent de fausses déclarations relatives à l’État civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit, les ressources.

Il résulte de la combinaison de ces textes que pour être constitutif d’une fraude au sens de l’article L. 114 – 17 – 1, la fausse déclaration mentionnée à l’article R. 147 – 6 doit être précédée, accompagnée ou suivie de la production d’un document faux ou falsifié aux fins d’établir la preuve de faits corroborant la fausse déclaration.

En l’espèce, la fausse déclaration de Mme [K] n’a pas été précédée, accompagnée ou suivie de l’établissement ou de l’usage d’un document faux ou falsifié de sorte que les faits commis par l’assurée ne sont pas constitutifs d’une fraude au sens de l’article R. 147 – 11 du code de la sécurité sociale.

Au vu des pièces versées par la [4] qui détaille la procédure suivie pour le prononcé de la pénalité, la procédure, hors cas de fraude, prévoyant l’avis préalable de la commission des pénalités de l’organisme n’a pas été respectée alors qu’il s’agit d’une formalité substantielle dont l’objet est d’apprécier les fautes et de pondérer le montant.

Le non-respect de cette formalité substantielle entraîne l’annulation de la pénalité financière.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement prononcé en audience publique le 05 novembre 2024, contradictoire et en dernier ressort : 

- ANNULE la pénalité financière prononcée à l’encontre de Mme [U] [K] ; 

- DÉBOUTE la [5] de ses demandes ; 

- LAISSE les dépens à la charge de la [5].

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE 
A. GAUTHÉ F. AUGIER

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Mise à jour de la source le 2024-11-14T19:14:08.367Z.