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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Bobigny, Serv. contentieux social, 22 mai 2025, n° 24/02350

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE
Mme [X] [P] a adressé à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de [Localité 4] un avis d’arrêt de travail établi le 23 mars 2021 par le docteur [B] [V] pour la période du 23 mars 2021 au 5 avril 2021.
Des indemnités journalières correspondant à cet arrêt de travail ont été versées à Mme [P] pour la somme de 757,17 euros.
La CPAM indique qu’après investigations du service des fraudes, il serait apparu que le docteur [B] [V] ne serait pas le prescripteur de cet arrêt de travail.
C’est dans ce contexte que le 24 janvier 2024, la CPAM a notifié à Mme [P] un indu d’un montant de 887,81 euros dont une indemnité de 10 % des sommes réclamées au titre des frais de gestion, soit 80,71 euros, par courrier réceptionné par l’assurée le 12 février 2024.
Le 2 octobre 2024, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] (CPAM) a émis une contrainte à l’encontre de Mme [X] [P] pour la somme de 990 euros correspondant à des pénalités pour usage d’un faux document sur la base duquel elle aurait obtenu le paiement de prestations en espèce, réceptionnée par l’assurée le 15 octobre 2024.
Par requête reçue par le greffe le 24 octobre 2024, Mme [P] a formé opposition à la contrainte. 
A défaut de conciliation l’affaire a été appelée à l’audience du 5 février 2025 puis renvoyée à celle du 9 avril 2025, date à laquelle les parties ont été entendues en leurs observations.
La CPAM, régulièrement représentée, demande au tribunal de valider la contrainte. 
Elle expose que Mme [P] a fait usage d’un faux avis d’arrêt de travail afin d’obtenir le bénéfice d’indemnités journalières, qu’en effet, le médecin prescripteur, le docteur [V], a indiqué ne pas être le rédacteur de l’arrêt de travail litigieux. Elle indique que Mme [P] ayant fait l’usage d’un faux document dans le but d’obtenir le versement d’indemnités journalières à son préjudice, la décision de sanctionner Mme [P] par la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière est justifiée. Elle ajoute qu’il n’y a eu aucun remboursement de la caisse au titre d’une consultation associée au docteur [B] [V] à la date de l’arrêt dans ses applicatifs, que seule une consultation a été remboursée le 23 mars 2021 et a été facturée par Mme [Z] [I] [C], sage-femme.
Mme [P] s’oppose à la contrainte exposant qu’elle n’a commis aucune fraude et que l’erreur vient du docteur [V] qui a oublié qu’il lui avait prescrit un arrêt de travail à la demande de sa sage-femme.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci.
L’affaire a été mise en délibéré le 22 mai 2025.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION
Sur la recevabilité de l’opposition
En application des dispositions de l’article R. 133-3 du code de la sécurité sociale, le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou pour les débiteurs domiciliés à l'étranger, au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort de l'organisme créancier par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la notification ou de la signification.”
En l’espèce, la contrainte litigieuse a été réceptionnée le 15 octobre 2024 par Mme [P]. L’opposition a été effectuée par courrier reçu le 24 octobre 2024 au greffe.
Dans ces conditions, l’opposition sera jugée recevable.
Sur la demande de validation de la contrainte
Selon les dispositions de l’article L. 161-1-5 du code de la sécurité sociale, pour le recouvrement d'une prestation indûment versée ou d'une prestation recouvrable sur la succession et sans préjudice des articles L. 133-4 du présent code et L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime, le directeur d'un organisme de sécurité sociale peut, dans les délais et selon les conditions fixés par voie réglementaire, délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant la juridiction compétente, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire.
Selon les dispositions de l’article R. 133-3 du même code, si la mise en demeure ou l'avertissement reste sans effet au terme du délai d'un mois à compter de sa notification, les directeurs des organismes créanciers peuvent décerner, dans les domaines mentionnés aux articles L. 133-8-7, L. 161-1-5 ou L. 244-9, une contrainte comportant les effets mentionnés à ces articles. La contrainte est notifiée au débiteur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception ou lui est signifiée par acte d'huissier de justice. La contrainte est signifiée au débiteur par acte d'huissier de justice ou par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. A peine de nullité, l'acte d'huissier ou la notification mentionne la référence de la contrainte et son montant, le délai dans lequel l'opposition doit être formée, l'adresse du tribunal compétent et les formes requises pour sa saisine.
L'huissier de justice avise dans les huit jours l'organisme créancier de la date de signification.
Le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou pour les débiteurs domiciliés à l'étranger, au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort de l'organisme créancier par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la notification ou de la signification. L'opposition doit être motivée ; une copie de la contrainte contestée doit lui être jointe. Le secrétariat du tribunal informe l'organisme créancier dans les huit jours de la réception de l'opposition.
La décision du tribunal, statuant sur opposition, est exécutoire de droit à titre provisoire.
En matière d’opposition à contrainte, il appartient à celui qui forme opposition de rapporter la preuve du caractère infondé des cotisations dont le paiement est poursuivi.
La CPAM a adressé à Mme [P] une mise en demeure de payer la somme de 900 euros au titre de la pénalité financière par courrier du 8 juillet 2024 avec demande d’accusé de réception signé le 13 juillet 2024.
La procédure préalable à la contrainte a été respectée.



Sur le bien-fondé de la contrainte
Selon les dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable du 1er janvier 2020 au 14 mai 2022 : 
I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
VI.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.



VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.
L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dispose que :
Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.
Aux termes de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable du 1er janvier 2016 au 28 avril 2021, « L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »
Aux termes de l’article L. 323-1 du même code, “L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. [...]”
Aux termes de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale “En cas de versement indu d'une prestation, [...] l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. [...]”
En l’espèce, il ressort des pièces de la procédure que Mme [P] a bénéficié d’un arrêt de travail du 23 mars 2021 au 5 avril 2021 prescrit par le docteur [B] [V], arrêt en rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse.
Il n’est pas contesté que Mme [P] a perçu des indemnités journalières au titre de son arrêt maladie pour la somme de 757,17 euros, réglée le 19 avril 2021 par la Caisse.
La CPAM verse aux débats un message du docteur [V] du 22 août 2023 indiquant : « Pour Mme [P] les consultations débutent le 12/07/2021. Tout arrêt fait avant n’émane donc pas de notre cabinet médical. » et un décompte image montrant que le 23 mars 2021, Mme [P] a consulté Mme [I] [Y] [Z], sage-femme.
Toutefois, Mme [P] produit une attestation du docteur [B] [V] établie le 3 mai 2024 aux termes de laquelle cette dernière certifie « avoir établi l’arrêt de travail de Mme [X] [P], née le 21 avril 1995, du 23/03/2021 au 05/04/2021 ».
Il ressort de ces éléments que le docteur [B] [V] a prescrit un arrêt de travail à Mme [P] du 23 mars au 5 avril 2021 de sorte qu’aucune fraude de Mme [P] ne peut être retenue.
Il convient donc d’annuler la contrainte du 2 octobre 2024.


Sur les mesures accessoires
La CPAM de [Localité 4], qui succombe, supportera les dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.
L'exécution provisoire sera ordonnée en application de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

Dispositif

PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe,
Reçoit l’opposition à contrainte de Mme [X] [P] ;
Annule la contrainte n° 2411355818 65 émise le 2 octobre 2024 par le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] d’une somme de 990 euros ;
Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] aux dépens ;
Rappelle que tout pourvoi à l'encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.
Rappelle que la décision du tribunal, statuant sur opposition à contrainte, est exécutoire de droit à titre provisoire ;
Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.
LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE


CHRISTELLE AMICE LAURE CHASSAGNE
Texte intégral
Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 24/02350 - N° Portalis DB3S-W-B7I-2E3R
Jugement du 22 MAI 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 22 MAI 2025


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 24/02350 - N° Portalis DB3S-W-B7I-2E3R
N° de MINUTE : 25/01466

DEMANDEUR

CPAM DE [Localité 4]
[Localité 2]
représentée par M.[W] [J] audiencier à la caisse d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis

DEFENDEUR

Madame [X] [P]
[Adresse 1]
[Localité 3]
comparante

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 09 Avril 2025.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Madame Christelle AMICE, Greffier.

A défaut de conciliation, à l’audience, l’affaire a été plaidée,le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Christelle AMICE, Greffier.














EXPOSE DU LITIGE
Mme [X] [P] a adressé à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de [Localité 4] un avis d’arrêt de travail établi le 23 mars 2021 par le docteur [B] [V] pour la période du 23 mars 2021 au 5 avril 2021.
Des indemnités journalières correspondant à cet arrêt de travail ont été versées à Mme [P] pour la somme de 757,17 euros.
La CPAM indique qu’après investigations du service des fraudes, il serait apparu que le docteur [B] [V] ne serait pas le prescripteur de cet arrêt de travail.
C’est dans ce contexte que le 24 janvier 2024, la CPAM a notifié à Mme [P] un indu d’un montant de 887,81 euros dont une indemnité de 10 % des sommes réclamées au titre des frais de gestion, soit 80,71 euros, par courrier réceptionné par l’assurée le 12 février 2024.
Le 2 octobre 2024, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] (CPAM) a émis une contrainte à l’encontre de Mme [X] [P] pour la somme de 990 euros correspondant à des pénalités pour usage d’un faux document sur la base duquel elle aurait obtenu le paiement de prestations en espèce, réceptionnée par l’assurée le 15 octobre 2024.
Par requête reçue par le greffe le 24 octobre 2024, Mme [P] a formé opposition à la contrainte. 
A défaut de conciliation l’affaire a été appelée à l’audience du 5 février 2025 puis renvoyée à celle du 9 avril 2025, date à laquelle les parties ont été entendues en leurs observations.
La CPAM, régulièrement représentée, demande au tribunal de valider la contrainte. 
Elle expose que Mme [P] a fait usage d’un faux avis d’arrêt de travail afin d’obtenir le bénéfice d’indemnités journalières, qu’en effet, le médecin prescripteur, le docteur [V], a indiqué ne pas être le rédacteur de l’arrêt de travail litigieux. Elle indique que Mme [P] ayant fait l’usage d’un faux document dans le but d’obtenir le versement d’indemnités journalières à son préjudice, la décision de sanctionner Mme [P] par la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière est justifiée. Elle ajoute qu’il n’y a eu aucun remboursement de la caisse au titre d’une consultation associée au docteur [B] [V] à la date de l’arrêt dans ses applicatifs, que seule une consultation a été remboursée le 23 mars 2021 et a été facturée par Mme [Z] [I] [C], sage-femme.
Mme [P] s’oppose à la contrainte exposant qu’elle n’a commis aucune fraude et que l’erreur vient du docteur [V] qui a oublié qu’il lui avait prescrit un arrêt de travail à la demande de sa sage-femme.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci.
L’affaire a été mise en délibéré le 22 mai 2025.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la recevabilité de l’opposition
En application des dispositions de l’article R. 133-3 du code de la sécurité sociale, le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou pour les débiteurs domiciliés à l'étranger, au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort de l'organisme créancier par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la notification ou de la signification.”
En l’espèce, la contrainte litigieuse a été réceptionnée le 15 octobre 2024 par Mme [P]. L’opposition a été effectuée par courrier reçu le 24 octobre 2024 au greffe.
Dans ces conditions, l’opposition sera jugée recevable.
Sur la demande de validation de la contrainte
Selon les dispositions de l’article L. 161-1-5 du code de la sécurité sociale, pour le recouvrement d'une prestation indûment versée ou d'une prestation recouvrable sur la succession et sans préjudice des articles L. 133-4 du présent code et L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime, le directeur d'un organisme de sécurité sociale peut, dans les délais et selon les conditions fixés par voie réglementaire, délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant la juridiction compétente, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire.
Selon les dispositions de l’article R. 133-3 du même code, si la mise en demeure ou l'avertissement reste sans effet au terme du délai d'un mois à compter de sa notification, les directeurs des organismes créanciers peuvent décerner, dans les domaines mentionnés aux articles L. 133-8-7, L. 161-1-5 ou L. 244-9, une contrainte comportant les effets mentionnés à ces articles. La contrainte est notifiée au débiteur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception ou lui est signifiée par acte d'huissier de justice. La contrainte est signifiée au débiteur par acte d'huissier de justice ou par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. A peine de nullité, l'acte d'huissier ou la notification mentionne la référence de la contrainte et son montant, le délai dans lequel l'opposition doit être formée, l'adresse du tribunal compétent et les formes requises pour sa saisine.
L'huissier de justice avise dans les huit jours l'organisme créancier de la date de signification.
Le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou pour les débiteurs domiciliés à l'étranger, au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort de l'organisme créancier par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la notification ou de la signification. L'opposition doit être motivée ; une copie de la contrainte contestée doit lui être jointe. Le secrétariat du tribunal informe l'organisme créancier dans les huit jours de la réception de l'opposition.
La décision du tribunal, statuant sur opposition, est exécutoire de droit à titre provisoire.
En matière d’opposition à contrainte, il appartient à celui qui forme opposition de rapporter la preuve du caractère infondé des cotisations dont le paiement est poursuivi.
La CPAM a adressé à Mme [P] une mise en demeure de payer la somme de 900 euros au titre de la pénalité financière par courrier du 8 juillet 2024 avec demande d’accusé de réception signé le 13 juillet 2024.
La procédure préalable à la contrainte a été respectée.



Sur le bien-fondé de la contrainte
Selon les dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable du 1er janvier 2020 au 14 mai 2022 : 
I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
VI.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.



VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.
L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dispose que :
Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.
Aux termes de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable du 1er janvier 2016 au 28 avril 2021, « L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »
Aux termes de l’article L. 323-1 du même code, “L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. [...]”
Aux termes de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale “En cas de versement indu d'une prestation, [...] l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. [...]”
En l’espèce, il ressort des pièces de la procédure que Mme [P] a bénéficié d’un arrêt de travail du 23 mars 2021 au 5 avril 2021 prescrit par le docteur [B] [V], arrêt en rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse.
Il n’est pas contesté que Mme [P] a perçu des indemnités journalières au titre de son arrêt maladie pour la somme de 757,17 euros, réglée le 19 avril 2021 par la Caisse.
La CPAM verse aux débats un message du docteur [V] du 22 août 2023 indiquant : « Pour Mme [P] les consultations débutent le 12/07/2021. Tout arrêt fait avant n’émane donc pas de notre cabinet médical. » et un décompte image montrant que le 23 mars 2021, Mme [P] a consulté Mme [I] [Y] [Z], sage-femme.
Toutefois, Mme [P] produit une attestation du docteur [B] [V] établie le 3 mai 2024 aux termes de laquelle cette dernière certifie « avoir établi l’arrêt de travail de Mme [X] [P], née le 21 avril 1995, du 23/03/2021 au 05/04/2021 ».
Il ressort de ces éléments que le docteur [B] [V] a prescrit un arrêt de travail à Mme [P] du 23 mars au 5 avril 2021 de sorte qu’aucune fraude de Mme [P] ne peut être retenue.
Il convient donc d’annuler la contrainte du 2 octobre 2024.


Sur les mesures accessoires
La CPAM de [Localité 4], qui succombe, supportera les dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.
L'exécution provisoire sera ordonnée en application de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe,
Reçoit l’opposition à contrainte de Mme [X] [P] ;
Annule la contrainte n° 2411355818 65 émise le 2 octobre 2024 par le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] d’une somme de 990 euros ;
Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] aux dépens ;
Rappelle que tout pourvoi à l'encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.
Rappelle que la décision du tribunal, statuant sur opposition à contrainte, est exécutoire de droit à titre provisoire ;
Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.
LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE


CHRISTELLE AMICE LAURE CHASSAGNE

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de l'action sociale et des familles L251-1, code de la securite sociale R147-11, code de la securite sociale L323-1, code de la securite sociale L114-17-1, code de la securite sociale L133-4-1, code rural et de la peche maritime R133-3, code de la securite sociale L161-1-5, code rural et de la peche maritime L725-3-1, code de la securite sociale L321-1). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2025-05-28T18:01:16.565Z.