Tribunal judiciaire de La Rochelle, CTX PROTECTION SOCIALE, 30 septembre 2025, n° 21/00111

Exposé du litige

*************
EXPOSE DU LITIGE ET PRETENTIONS DES PARTIES 

A compter du 1er décembre 2018, Mme [E] [P] a exercé l’activité d’infirmière libérale conventionnée, installée sur l’[Localité 2]. 

Elle a cessé cette activité le 25 mars 2021.

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] (ci-après CPAM) a réalisé un contrôle des actes dispensés ayant donné lieu à facturation et remboursement, pour la période du 1er décembre 2018 au 31 janvier 2020.

Le 28 juillet 2020, Mme [P] a été informée des anomalies constatées liées au non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après NGAP) pour un montant de 29.087,47 euros et invitée à transmettre ses observations.

Par lettre du 15 août 2020, Mme [P] a transmis ses observations.

Après de nombreux échanges et réception d’observations complémentaires, la caisse a procédé à une nouvelle étude du dossier et révisé à la baisse la créance, désormais fixée à 28.816,57 euros.

Par lettre du 4 décembre 2020, la CPAM a notifié à Mme [P] une créance d’un montant de 28.816,57 euros, correspondant aux anomalies de facturation relevées sur la période du 1er décembre 2018 au 31 janvier 2020.

Par lettre du 8 février 2021, Mme [P] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (ci-après CRA), qui a rejeté le recours dans sa séance du 29 juin 2021.

Par lettre recommandée expédiée le 3 juin 2021, Mme [P] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de La Rochelle.

Après plusieurs renvois, l’affaire a été appelée à l’audience du 12 novembre 2024.

Mme [P], représentée par son conseil, reprenant ses écritures du 12 novembre 2024, auxquelles il y a lieu de renvoyer pour le plus ample détail des moyens de fait et de droit, demande au tribunal d’annuler l’indu notifié par la CPAM les 28 juillet 2020 et 4 décembre 2020 (montant 28.816,57 euros) ainsi que la décision implicite de rejet de la CRA.

Mme [P] fait valoir que la CPAM n’apporte pas le moindre commencement de preuve de la réalité de cet indu ; qu’elle ne sait pas précisément quels sont les griefs retenus à son encontre, ni les fondements.

Elle ajoute que la CPAM n’a pas tenu compte du contexte particulier de sa situation de professionnel de santé exerçant sur l’[Localité 2] dans des conditions très complexes, ce qui la contraint à accomplir régulièrement des actes en dehors de ses domaines de compétences ; que la CPAM a manqué à son obligation de conseil ; qu’elle a travaillé 7 jours sur 7 avec seulement 2 mois de vacances pendant les plus de 2 années passées sur l’[Localité 2], qu’elle était seule dans son cabinet, sans remplaçant en raison des contraintes et de l’absence de vie familiale et sociale, qu’elle était sollicitée à chaque intervention soit entre 2 et 7 fois par semaine (jour et nuit), intervenait régulièrement avec le SAMU, devait faire face à une coordination chronophage avec le médecin qui n’était que rarement en consultation pour le habitants de l’[Localité 2] ; qu’en outre, la période de travail s’inscrit pendant le COVID, phase pendant laquelle elle était totalement isolée dans un contexte insulaire difficile.

Elle affirme que lorsqu’elle a sollicité la CPAM en janvier 2019, son interlocutrice lui a indiqué qu’il n’était pas possible de venir la conseiller à l’[Localité 2] concernant la cotation et la facturation des actes et lui a suggéré de faire une formation ; qu’en l’absence de remplaçant, il lui était impossible de se former ; que la caisse ne lui a donc apporté aucune aide ; qu’il y a donc un véritablement manquement de sa part à son obligation générale d’information, alors même qu’elle a sollicité des renseignements ; que la caisse ne l’a jamais alertée sur ses erreurs de facturation et ne lui a précisé que 20 mois plus tard qu’elle ne respectait pas la règlementation.

Mme [P] soutient que la CPAM était avisée que le Dr [N] avait autorisé de différer les dates de prescription ; que la CPAM est donc mal fondée à reprocher ce qui a été autorisé.

La CPAM, dûment représentée, reprenant ses écritures du 27 mai 2024, auxquelles il y a lieu de renvoyer pour le plus ample détail des moyens de fait et de droit, demande au tribunal de : 

- déclarer justifiée la notification de payer du 4 décembre 2020 et la créance réclamée à Mme [P] d’un montant de 28.816,57 euros ;
- débouter Mme [P] de l’ensemble de ses demandes ; 
- la condamner à lui régler la somme de 28.816,57 euros.

La caisse explique qu’à la notification de payer du 4 décembre 2020 d’un montant de 28.816,57 euros, liée à des actes dispensés entre le 1er décembre 2018 et le 31 janvier 2020 et mandatés entre le 22 janvier 2019 et le 4 février 2020, était joint un tableau détaillant les anomalies pour 29 patients, composant 10 griefs distincts ; qu’au regard des nombreuses informations figurant dans le tableau, Mme [P] pouvait parfaitement identifier les facturations litigieuses ; que l’auxiliaire a d’ailleurs tenté d’expliquer les anomalies ; que conformément à la jurisprudence, les informations présentes dans le tableau annexé à la notification ont mis la praticienne en mesure de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l’indu et la facturation des actes en cause ; que toute présentation de nouvelles ordonnances par Mme [P] pour régulariser la situation serait inopérante.

La caisse expose que 10 griefs sont reprochés à Mme [P] : 

- falsification d’ordonnance ; 
- cotation erronée / non-respect de l’ordonnance ;
- acte non réalisé ;
- double paiement ; 
- acte non inscrit à la NGAP ; 
- ordonnance absente ;
- déplacement non prescrit/à tort ; 
- quantité facturée supérieure à la prescription ; 
- cumul d’actes non autorisé ; 
- non-respect de l’article 11B ; 

Elle fait valoir que seulement 6 des 10 griefs sont contestés ; que ne sont pas contestés les griefs suivants : cumul d’actes (2 patients), quantité facturée supérieure à la prescription (3 patients), non-respect de l’article 11B des dispositions générales de la NGAP (3 patients), double paiement (7 patients).

Il est expressément renvoyé aux écritures de chaque partie pour le plus ample exposé des faits, de la procédure et des prétentions des parties.

L’affaire a été mise en délibéré au 28 janvier 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, successivement prorogé au 25 mars 2025, 27 mai 2025 et 30 septembre 2025.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION 

Sur la régularité de la notification d’indu

Mme [P] remet en cause la régularité de la notification de l’indu, en affirmant que la CPAM n’apporte pas la preuve de la réalité de cet indu et qu’elle ne lui a pas indiqué la nature ni les fondements des griefs retenus à son encontre. 

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, “En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 [à compter du 25 décembre 2016] et L. 162-23-6 [à compter du 1er janvier 2017] ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1[à compter du 1er janvier 2017] ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. [...]”
L’article L. 162-1-7 du même code prévoit que les actes et prestations d'un professionnel de santé exerçant à titre libéral ne sont pris en charge par l'assurance maladie que s'ils figurent sur une liste prise en application de cette disposition, soit en l'occurrence la NGAP pour les auxiliaires médicaux, qui fixe les règles d'utilisation des cotations et les conditions de prise en charge. 
Selon l’article L. 162-9 dudit code, les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les auxiliaires médicaux sont définis par des conventions nationales conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de chacune de ces professions. Ces conventions déterminent les obligations des caisses primaires d'assurance maladie et celles des auxiliaires médicaux ainsi que « La possibilité de mettre à la charge de l'auxiliaire médical qui ne respecte pas les mesures prévues au 3° du présent article, une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie, correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures ».
 
L’article R. 133-9-1 dudit code précise que « I.- La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. […]. ».

Il est constant qu’en matière d’inobservation de la NGAP, la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux seules dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (Cass., soc. 31/03/2003, n° 01-21.470).

En application de l’article 1353 du code civil, il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les nom et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiements opérés en règlement des actes dispensés par le professionnel de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester le grief d'inobservation des règles de facturation et de tarification retenu par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

Sur ce, 

En l’espèce, il est constant que Mme [P], infirmière libérale, a fait l’objet de la part de la CPAM de [Localité 1] d’un contrôle des actes dispensés entre le 1er décembre 2018 et le 31 janvier 2020, ayant fait l’objet d’un mandatement entre le 22 janvier 2019 et le 4 février 2020. Après analyse, l’organisme de sécurité sociale a relevé des anomalies au titre du non-respect des règles de facturation issues de la NGAP.

Ces anomalies, qui représentent un indu final de 28.816,57 euros, concernent des soins dispensés à 29 patients, et s’articulent autour de 10 griefs, tous en lien avec une mauvaise application de la NGAP, sont détaillés comme suit : 

- grief 1 : falsification d’ordonnance ; 
- grief 2 : cotation erronée/non-respect de l’ordonnance ;
- grief 3 : acte non réalisé ;
- grief 4 : double paiement ; 
- grief 5 : acte non inscrit à la NGAP ; 
- grief 6 : ordonnance absente ;
- grief 7 : déplacement non prescrit/à tort ; 
- grief 8 : quantité facturée supérieure à la prescription ; 
- grief 9 : cumul d’actes non autorisé ; 
- grief 10 : non-respect de l’article 11B ; 

A l’appui de sa demande en répétition de l’indu, la caisse produit pour chaque assuré concerné, un tableau récapitulatif chronologique des anomalies relevées pour la période contrôlée détaillant, acte par acte, les numéros de facture, les dates de mandatement, les numéros de prescripteur et d’exécutant, la nature des actes ainsi que leur date de prescription et de réalisation, la quantité d’actes et le coefficient appliqué, le prix unitaire des actes et la base de remboursement, les montants remboursés par la caisse, les anomalies de cotation et/ou de facturation, les cotations retenues par le service médical, et le montant de l’indu. 

Il résulte des éléments du dossier que la CPAM a également adressé par courriel à Mme [P] le fichier Excel complet de l’étude de sa facturation, lequel figurait initialement sur le CD-Rom joint à la notification d’indu, mais que la praticienne a déclaré ne pouvoir consulter sur ce support.
 
Ces documents, qui constituent un recensement des facturations et mandatements indûment réalisés, sont suffisants pour identifier et justifier les facturations des actes en cause, et connaître la nature ainsi que le montant de l’indu. 

Par ailleurs, il ressort des éléments du dossier qu’antérieurement à la notification de l’indu, la CPAM a, par lettre du 28 juillet 2020, invité Mme [P] à s’expliquer sur des anomalies liées au non-respect de la NGAP, relevées au terme de l’analyse de sa facturation d’actes pour la période du 1er décembre 2018 au 31 janvier 2020, ce qu’elle a fait par lettre du 15 août 2020, en faisant part de ses observations grief par grief, lesquels sont restés inchangés jusqu’à la notification de l’indu le 4 décembre 2020.
Dès lors, Mme [P] ne peut valablement soutenir qu’elle n’a pas été mise en mesure de prendre précisément connaissance des griefs formulés à son encontre ainsi que de leurs fondements, ou même que la CPAM ne justifie pas de la réalité de l’indu, d’autant qu’il ressort du dossier qu’au fil des nombreux échanges qu’elle a pu avoir avec la CPAM entre juillet et octobre 2020, Mme [P] a progressivement admis la réalité de bon nombre de ses erreurs, ce qui permet aisément de considérer qu’elle a eu une vision détaillée des anomalies de facturation sur la période considérée.

Il en résulte que la CPAM a respecté ses obligations concernant la procédure de notification d’indu, qui est donc parfaitement régulière.

Sur l’obligation d’information et de conseil de la CPAM

Mme [P] reproche à la caisse d’avoir, à son égard, manqué à son obligation de conseil et d’information, outre un défaut d’aide, en rappelant ses conditions particulières d’exercice sur l’[Localité 2]. Elle indique qu’elle travaillait seule et que compte tenu de l’impossibilité de trouver un remplaçant, elle ne pouvait pas se former aux règles de la NGAP. 

Il résulte de l’article 1 de la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l’assurance maladie signée le 22 juin 2007, que celle-ci a pour objectif de rassembler les principes, modalités et procédures appelés à régir les relations entre l’assurance maladie et les infirmiers ayant adhéré à la présente convention ; d’améliorer l’accès aux soins infirmiers par le renforcement des mesures incitatives à l’installation dans les zones sous-denses et la poursuite des mesures de régulation de l’installation en zones sur-denses ; de valoriser l’activité des infirmiers au regard de la diversité et de la complexité des prises en charge assurées ; de favoriser le déploiement de la télésanté ; de renforcer les actions de prévention ; de déterminer les modalités de facturation et de règlement des prestations remboursables par l’assurance maladie

A sa lecture, force est de constater que les engagements des organismes de sécurité sociale à l’égard des infirmiers libéraux ne portent pas sur une obligation de formation aux règles de la NGAP ou un devoir de conseil quant aux bonnes pratiques.

S’il existe effectivement un dispositif d’accompagnement par la CPAM dans les démarches pour l’installation en exercice libéral, celui-ci consiste uniquement à rappeler les conditions générales d’accès et à aiguiller le praticien en fonction de son choix quant à la zone géographique où il entend exercer, avec une possibilité d’aide financière.

En tout état de cause, aucune disposition législative ou réglementaire n’impose à la CPAM de former ou conseiller les praticiens, car cela ne relève pas de son rôle mais bien de celui d’organismes extérieurs spécifiquement conçus pour délivrer des formations à la NGAP.

A contrario, il revient à l’infirmier, placé sous le régime de ladite convention, l’obligation de se former et de s’informer des règles qui s’imposent à lui, puisqu’en y adhérant, il s’est engagé à en respecter toutes les dispositions ainsi que celles des textes régissant l'exercice de la profession, tel que cela résulte notamment de l’article 2 de ladite convention, et donc nécessairement celles de la NGAP.

Dès lors, la CPAM a parfaitement respecté ses obligations envers Mme [P], dont les prétentions seront rejetées.

Sur la demande de remboursement de l’indu réclamé au titre des anomalies de facturation

A titre liminaire, et pour une parfaite compréhension du litige, le tribunal indique qu’il entend reprendre la numérotation initiale des griefs, telle qu’issue de la lettre d’observations du 28 juillet 2020.

L’article R. 162-52 - I du code de la sécurité sociale prévoit que « Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l'article L 162-14-1 sont déterminés d'après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l’article L 162-1-7. 
Cette liste peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstances spéciales ou par certaines catégories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur spécialisation. Elle détermine, en pareil cas, les conditions d'application de ces majorations. 
La liste peut également comporter des prescriptions de nature à faciliter le contrôle médical de certains actes. 
Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent I, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. [...] »
 
L’article 5.2.7.a) de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, prévoit que seuls donnent lieu à un remboursement par l’assurance maladie les actes pour lesquels l’infirmière atteste qu’ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur.
 
Le tribunal rappelle que l’erreur ou la négligence du solvens ne font pas obstacle à l’exercice par la caisse de son action répétition et de son droit au remboursement des sommes indûment versées, et attire l’attention sur l’importance de la vigilance pour la gestion administrative, et plus précisément la facturation des actes réalisés, la profession d’infirmier libéral impliquant une part non négligeable de travail purement administratif. De même, la bonne foi de l’accipiens ne saurait priver la caisse de son droit au remboursement des sommes indûment versées.

Au regard de la régularité de la notification de l’indu, il revient à Mme [P], qui conteste, pour certains griefs, l’inobservation des règles de facturation, de rapporter les éléments contraires. 

Comme soulevé à juste titre par la CPAM, la juridiction observe que dans sa lettre de saisine de la CRA, Mme [P] n’a contesté que 6 griefs, sur les 10 formulés par la caisse, à savoir les griefs 1, 2, 3, 5, 6, et 7, si bien que ceux qui n’ont pas été préalablement contestés devant la CRA, c’est-à-dire les griefs numéro 4 (double paiement), 8 (quantité facturée supérieure à la prescription), 9 (cumul d’actes non autorisé) et 10 (non-respect de l’article 11 B) ne seront pas évoqués dans le cadre de la présente instance. 

Par ailleurs, la juridiction rappelle que la caisse n’a pas à prendre en compte l’éventuel contexte particulier d’exercice de l’activité professionnelle, les dispositions de la NGAP s’appliquant de façon identique à tous les praticiens sur l’ensemble du territoire français, quelles que soient les contraintes qu’ils rencontrent, quand bien même celles-ci seraient impératives et indépendantes de leur volonté, car d’origine environnementale ou géographique.

Sous le bénéfice de ces observations, eu égard au nombre important de patients concernés par les anomalies relevées par la caisse à l’encontre de Mme [P], il convient de reprendre les contestations développées grief par grief et non patient par patient, en citant, tout au plus et au besoin, quelques exemples en guise d’illustrations, le tableau récapitulatif accompagnant l’indu étant suffisamment détaillé, explicite et compréhensible. 

Grief 1 : falsification d’ordonnance

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir facturé des actes sur la base de prescriptions médicales falsifiées de sa main, et ce, pour 6 patients ([T] [J], [M] [W], [Z] [G], [D] [L], [A] [K], [I] [Q]). 
En réponse, Mme [P] ne formule aucune observation, si ce n’est de rappeler qu’elle travaille seule et que la coordination avec le médecin est très compliquée.

Sur ce, 

L’article 5 de la NGAP, relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement précise que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 
[…] 
c)les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ». 

Au soutien de ses prétentions, la CPAM verse une attestation du Dr [N], qui affirme que les prescriptions médicales ont été modifiées.

Dès lors que devant la CRA, Mme [P] a expliqué avoir eu l’accord verbal du Dr [N] pour modifier la date des prescriptions pour les patients concernés, car elle n’aurait pas pu justifier sa facturation si elle avait dû attendre la prochaine présence du médecin sur l’île, il en résulte qu’elle admet donc l’avoir fait.

Sans remettre en cause la réalisation effective des actes facturés par Mme [P] et s’il est certain que le caractère insulaire du territoire d’Aix rend les conditions de vie et de travail difficiles, voire très difficiles, notamment pour le ou les auxiliaires médicaux présents sur place 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, il n’en demeure pas moins que la facturation des soins doit répondre aux règles édictées par la NGAP, qui s’imposent à tous les praticiens qui y sont soumis, quel que soit leur lieu d’exercice.

Dès lors, les actes réalisés doivent être conformes aux ordonnances établies préalablement par les médecins prescripteurs, et il ne revient pas aux professionnels de santé qui les appliquent de les modifier au gré des besoins et des contraintes de gestion comptable, afin qu’elles s’adaptent à leur pratique.

Il résulte de ces observations que Mme [P] ne devait pas apposer une quelconque modification sur les prescriptions médicales, dont l’intégrité devaient être respectée, quelques soient les contraintes rencontrées par l’auxiliaire médical.

Sans parler de falsification, ce terme faisant appel à une volonté de fabriquer un faux en écriture et une intention de tromper ou d’escroquer, ce qui ne semble pas être la volonté de Mme [P] qui devait faire face à d’importantes contraintes de gestion, il n’en demeure pas moins qu’il est établi que les prescriptions médicales en cause n’étaient plus authentiques.

Ce grief est donc justifié.

Grief 2 : cotation erronée/non-respect de l’ordonnance

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir, pour 7 patients, facturé des actes ne correspondant pas aux indications figurant sur les ordonnances établies par le médecin prescripteur.

La caisse fait observer que dans sa lettre de saisine de la CRA, Mme [P] a admis ses erreurs pour certains dossiers, mais maintenu sa contestation pour les patients [T] [J], [Z] [G] et [I] [Q], soit en remettant en cause la cotation retenue, soit en estimant que le calcul effectué pour déterminer le montant de l’indu était faux (différence entre les 2 cotations). 


Sur ce, 

Conformément à l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient notamment fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

- dossier [T] [J]

Dans sa lettre de saisine de la CRA, Mme [P] conteste la cotation retenue par la caisse, pour l’intégralité des soins délivrés du 16 décembre 2018 au 31 janvier 2020. 

Par exemple, il ressort des éléments du dossier que, sur la base d’une prescription médicale en date du 1er décembre 2018 mentionnant « faire faire par IDE à domicile tous les jours weekend et jours fériés surveillance et observations diabétique chez un patient insulinotraité […] avec injection transcutanée d’[…] 3 fois/jour pendant trois mois », Mme [P] a facturé quotidiennement 2 AMI4 + 1 ou 2 IFA, pour la période du 16 au 31 décembre 2018. 

Les prescriptions des 21 décembre 2018, 25 avril 2019, 21 juin 2019, 21 septembre 2019 et 22 décembre 2019 ont également servi de base pour facturer quotidiennement des AMI4. 

Or, comme indiqué à juste titre par la caisse, dans le cadre de l’article 5 bis relatif à la prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité, l’acte coté AMI4 correspond à une « Séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une durée d’une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans. Cette cotation inclut :

- l’éducation du patient et/ou de son entourage ;
- la vérification de l’observance des traitements et du régime alimentaire, le dépistage du risque d’hypoglycémie ;
- le contrôle de la pression artérielle ;
- la participation au dépistage et le suivi des éventuelles complications, en particulier neurologiques, infectieuses, cutanées ;
- la prévention de l’apparition de ces complications, en particulier par le maintien d’une hygiène correcte des pieds ;
- la tenue d’une fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant, qui doit être immédiatement alerté en cas de risque de complications ;
- la tenue, si nécessaire, de la fiche de liaison et la transmission des informations utiles à l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue.
La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une prise en charge dans le cadre de la prise en charge d’un patient dépendant prévue au titre XVI, chapitre Ier, article 11 ou article 12 ».

Dès lors que cette cotation ne peut être retenue qu’hebdomadairement, elle ne peut être facturée quotidiennement, et Mme [P] aurait dû retenir la cotation AM1. 

Par ailleurs, il sera observé que l’éducation thérapeutique et nutritionnelle de la patiente ne permet pas de justifier une facturation quotidienne d’AMI4. 

S’agissant du mode de calcul pour établir l’indu, la CPAM en justifie dans ses écritures, lequel n’est pas contesté par Mme [P] dans la présente instance. 

- dossiers [Z] [G] et [I] [Q]

Dans sa lettre de saisine de la CRA, Mme [P] admettait les erreurs mais sollicitait une vérification des montants. 


Le tribunal constate que dans ses écritures, la CPAM justifie des modalités détaillées du calcul aboutissant à l’indu réclamé, et que Mme [P] ne les conteste pas dans la présente instance. 

Il résulte de ces observations que le grief est justifié. 

Grief 3 : actes non réalisés 

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir facturé des actes non réalisés pour 4 patients et précise que la praticienne a reconnu les erreurs de facturations pour les dossiers des patients [U] et [V]. Elle ajoute qu’il est reproché à l’infirmière d’avoir facturé des soins de pansements sans délivrance de matériel par une pharmacie, ce qui concerne deux dossiers.

Sur ce, 

Conformément à l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient notamment fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

- dossier [M] [X]

Il résulte des éléments du dossier que sur la période de soins du 1er février 2019 au 31 janvier 2020, Mme [P] a régulièrement facturé des soins de pansement complexe (AMI4) sur un pied diabétique, sur la base, selon ses déclarations, de 9 prescriptions médicales en date des 1er décembre 2018, 14 février 2019, 25 avril 2019, 21 juin 2019, 1er juillet 2019, 21 septembre 2019, 1er octobre 2019, 1er novembre 2019 et 22 décembre 2019.

Outre que certaines prescriptions médicales fournies résultent en réalité de précédentes prescriptions antidatées (1er juillet 2019, 1er octobre 2019), ou sont inexistantes (1er novembre 2019), la CPAM explique que ces facturations ont été retenues en anomalies car les soins de pansements complexes n’ont pas pu être matériellement réalisés, en raison du défaut de délivrance par une pharmacie du matériel nécessaire, les 2 uniques délivrances étant survenues les 4 et 20 décembre 2018.

Dans la présente instance, Mme [P] ne fournit aucune explication.

Si devant la CRA Mme [P] a affirmé que le patient disposait chez lui en grande quantité de l’ensemble du matériel nécessaire, qu’elle complétait le cas échéant avec des achats personnels de sets de pansements, pour autant, et comme le fait à juste titre observer la caisse, elle ne fournit aucun élément corroborant ses dires, si bien que la matérialité des soins n’est pas établie et la facturation litigieuse injustifiée, puisqu’au regard du dossier de l’assuré, aucun pansement, pourtant indispensable à la réalisation de ce type de soin, n’a été délivré par une pharmacie entre le 1er février 2019 et le 31 janvier 2020.

- [R] [H]

De façon similaire au dossier précédent, il ressort des pièces du dossier que sur la période de soins du 10 juin au 30 juillet 2019, Mme [P] a facturé des soins de pansement codifiés « AMI2 » (pansements courants), sans que ces soins ne soient accompagnés de la délivrance par une pharmacie du matériel nécessaire à leur réalisation.

Il résulte de ces observations que le grief est justifié.

Grief 5 : actes non-inscrits à la NGAP

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir facturé des actes non remboursables car ne figurant pas à la NGAP, en utilisant des codes relatifs à des actes inscrits à la NGAP, et ce pour deux patients.

Sur ce, 

L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, notamment dans un cadre libéral, est subordonné à son inscription sur la NGAP.

Il résulte du courrier de saisine de la CRA que Mme [P] a maintenu sa contestation pour le dossier du patient [M] [J].

Le tribunal observe que la prescription médicale du 21 décembre 2018, sur la base de laquelle Mme [P] a facturé des actes avec la cotation « AIS3 » pour la période du 21 décembre 2018 au 18 janvier 2019, mentionne « faire faire par IDE à domicile weekend et jours fériés compris à raison de 2 fois par jour soins de nursing », soit des soins d’hygiène.

Il est constant que les soins d’hygiène ne constituent pas des actes inscrits à la NGAP et pouvant être facturés à l’assurance maladie, quand bien même ils seraient effectivement réalisés. 

Dès lors, la réalisation de soins de nursing ne peut aucunement justifier la facturation d’actes codés AIS3 qui, le tribunal le rappelle, correspondent en réalité selon à la NGAP à une « séance de soins infirmiers [qui] comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne », au demeurant subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). 

Or, au regard de la prescription médicale fournie, et faute d’éléments contraires, les soins n’ont pas été réalisés dans le cadre d’une DSI.

Il résulte de ces observations que le grief est justifié.

Grief 6 : ordonnances absentes 

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir facturé des soins sans fournir la prescription médicale idoine et ce, pour 3 patients.

Sur ce, 

L’article L. 161-33 du code la sécurité sociale dispose que « L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat.
Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d'une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.
En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale. […] ».
L’article R. 161-48 dudit code précise que « I.- La transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes : 
[…]
2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique  ». 
L’article 5 de la NGAP, relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement précise que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 
[…] 
c)les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ». 

Au terme de l’article 5.3.1 d) paragraphe 3 de la convention nationale des infirmiers libéraux « les caisses d’assurance maladie s’engagent, en procédure de dispense d’avance des frais, à effectuer le paiement aux infirmières et infirmiers de la part obligatoire des prestations facturées dans la feuille de soins électronique, sur la base des informations relatives à la couverture maladie obligatoire contenues dans la carte d’assurance maladie au jour de sa présentation. […] ». 

Au terme de l’article 5.3.1 e) paragraphe 2 de cette même convention « dans tous les cas, la transmission de la copie de l’ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins. […] ». 

Il est de jurisprudence constante que, dans le cadre d’une demande de paiement, le défaut de transmission par l’auxiliaire médical des pièces justificatives correspondant aux feuilles de soins électroniques ou une communication tardive, y compris au cours du litige, ont pour effet d’ouvrir la possibilité pour l’organisme de sécurité sociale d’exiger la restitution de tout ou partie des prestations servies (Cass., civ. 2ème, 13/02/2020, n°18-26.662 ; 09/09/2021, n°20-17.137).

Il est incontestable que les actes dont le praticien demande le remboursement auprès d’un organisme de sécurité sociale doivent être justifiés par la transmission de l’ordonnance afférente au moment de leur facturation, et non des semaines, mois ou années après, notamment dans le cadre d’un contentieux.

Dès lors qu’à l’occasion de la saisine de la CRA, Mme [P] transmet, pour le patient [B] [C], des ordonnances en indiquant qu’elles ont été « faites un peu tardivement », elle admet, d’une part que lesdites ordonnances n’existaient pas au moment de la délivrance des soins et, d’autre part, qu’elle a établi des facturations sans communiquer les ordonnances justificatives.

Par ailleurs, les difficultés organisationnelles, de communication ou d’entente entre praticiens ne peuvent justifier l’absence des ordonnances afférentes aux feuilles de soins électroniques lors de la facturation des actes et, a fortiori, leur réalisation.
Il résulte de ces observations que ce grief est justifié. 

Grief 7 : déplacements non prescrits/à tort

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir facturé à tort des indemnités forfaitaires de déplacement.

Sur ce, 

L’article 13 de la NGAP, relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade, dans sa version applicable au litige, dispose que « Lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé ».

Il résulte de la lecture combinée de ces dispositions avec celles de l’article 5 de la NGAP que les frais de déplacement pourront être remboursés au professionnel par la caisse seulement si le médecin a précisé dans sa prescription qu'ils devaient être réalisés au domicile du patient, si bien que le professionnel qui choisit délibérément et à défaut de mention « à domicile » sur la prescription médicale, de dispenser des soins au domicile du patient, ne saurait solliciter par la suite le remboursement de ses frais de déplacement auprès de l'assurance maladie (CA Amiens 25/04/2022, n° RG 19/07883). 

Pour les patients concernés et les périodes litigieuses, et sans qu’il ne soit besoin de reprendre ce grief en détail, puisque Mme [P] ne formule pas de contestation dans ses écritures, l’étude des prescriptions médicales fournies par la praticienne à l’appui de sa facturation d’indemnités forfaitaires de déplacements, démontre que les médecins prescripteurs n’ont pas demandé que les soins soient réalisés au domicile des patients, en l’absence de toute mention type « à domicile » ou « AD ».

Le tribunal rappelle que l’auxiliaire médical qui délivre des soins en application d’une prescription médicale, doit la respecter à la lettre, et ne peut en faire une libre interprétation en fonction des conditions d’exercice de son activité professionnelle.

Il résulte de ces observations que ce grief est justifié. 

Récapitulatif

Il convient en définitive de constater que la créance de la CPAM de [Localité 1] au titre des anomalies de facturation s’élèvant à la somme globale de 28.816,57 euros est parfaitement justifiée. 

En conséquence, Mme [P] sera déboutée de ses demandes, et condamnée à verser la somme de 28.816,57 euros à la CPAM de [Localité 1]. 

Sur les demandes accessoires
 
Mme [P] succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens de l’instance.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe : 

DEBOUTE Mme [P] de l’intégralité de ses demandes ; 

CONDAMNE Mme [P] à régler à la CPAM de [Localité 1] la somme de 28.816,57 euros, correspondant au coût des anomalies de facturations relevées sur la période du 1er décembre 2018 au 31 janvier 2020 ; 

CONDAMNE Mme [P] aux entiers dépens de l’instance ; 

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe les jour, mois et an susdits

Le présent jugement a été signé par Madame Catherine TESSAUD, présidente et par Madame Valérie JAGUENAUD, faisant fonction de greffière. 




LA GREFFIERE, LA PRESIDENTE,

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LA ROCHELLE 

POLE SOCIAL


JUGEMENT DU 30 SEPTEMBRE 2025


DOSSIER : N° RG 21/00111 - N° Portalis DBXC-W-B7F-EJXZ
AFFAIRE : [E] [P] C/ CPAM de [Localité 1]
MINUTE : 25/00016

Notifié le


CE délivrée à
le
COMPOSITION DU TRIBUNAL
PRESIDENTE : Madame Catherine TESSAUD, Vice-présidente du tribunal judiciaire de La Rochelle, présidente du Pôle social

ASSESSEURS : Madame Béatrix DELAHAYE, Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants

Madame Sabrina BOUCHEZ, Assesseur représentant les salariés

GREFFIERE : Madame Valérie JAGUENAUD, faisant fonction de greffière


PARTIES :

DEMANDERESSE

Madame [E] [P], demeurant [Adresse 1], assistée par Maître Adrien SERRE, avocat au barreau de POITIERS, avocat plaidant



DEFENDERESSE

CPAM de [Localité 1], dont le siège social est sis [Adresse 2], représentée par Madame Laëtitia RAZE, Conseillère Technique Juridique, en vertu d’un pouvoir en date du 8 Novembre 2024





***

Débats tenus à l'audience du 12 Novembre 2024
Jugement prononcé le 30 Septembre 2025, par mise à disposition au greffe.

*************
EXPOSE DU LITIGE ET PRETENTIONS DES PARTIES 

A compter du 1er décembre 2018, Mme [E] [P] a exercé l’activité d’infirmière libérale conventionnée, installée sur l’[Localité 2]. 

Elle a cessé cette activité le 25 mars 2021.

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] (ci-après CPAM) a réalisé un contrôle des actes dispensés ayant donné lieu à facturation et remboursement, pour la période du 1er décembre 2018 au 31 janvier 2020.

Le 28 juillet 2020, Mme [P] a été informée des anomalies constatées liées au non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après NGAP) pour un montant de 29.087,47 euros et invitée à transmettre ses observations.

Par lettre du 15 août 2020, Mme [P] a transmis ses observations.

Après de nombreux échanges et réception d’observations complémentaires, la caisse a procédé à une nouvelle étude du dossier et révisé à la baisse la créance, désormais fixée à 28.816,57 euros.

Par lettre du 4 décembre 2020, la CPAM a notifié à Mme [P] une créance d’un montant de 28.816,57 euros, correspondant aux anomalies de facturation relevées sur la période du 1er décembre 2018 au 31 janvier 2020.

Par lettre du 8 février 2021, Mme [P] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (ci-après CRA), qui a rejeté le recours dans sa séance du 29 juin 2021.

Par lettre recommandée expédiée le 3 juin 2021, Mme [P] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de La Rochelle.

Après plusieurs renvois, l’affaire a été appelée à l’audience du 12 novembre 2024.

Mme [P], représentée par son conseil, reprenant ses écritures du 12 novembre 2024, auxquelles il y a lieu de renvoyer pour le plus ample détail des moyens de fait et de droit, demande au tribunal d’annuler l’indu notifié par la CPAM les 28 juillet 2020 et 4 décembre 2020 (montant 28.816,57 euros) ainsi que la décision implicite de rejet de la CRA.

Mme [P] fait valoir que la CPAM n’apporte pas le moindre commencement de preuve de la réalité de cet indu ; qu’elle ne sait pas précisément quels sont les griefs retenus à son encontre, ni les fondements.

Elle ajoute que la CPAM n’a pas tenu compte du contexte particulier de sa situation de professionnel de santé exerçant sur l’[Localité 2] dans des conditions très complexes, ce qui la contraint à accomplir régulièrement des actes en dehors de ses domaines de compétences ; que la CPAM a manqué à son obligation de conseil ; qu’elle a travaillé 7 jours sur 7 avec seulement 2 mois de vacances pendant les plus de 2 années passées sur l’[Localité 2], qu’elle était seule dans son cabinet, sans remplaçant en raison des contraintes et de l’absence de vie familiale et sociale, qu’elle était sollicitée à chaque intervention soit entre 2 et 7 fois par semaine (jour et nuit), intervenait régulièrement avec le SAMU, devait faire face à une coordination chronophage avec le médecin qui n’était que rarement en consultation pour le habitants de l’[Localité 2] ; qu’en outre, la période de travail s’inscrit pendant le COVID, phase pendant laquelle elle était totalement isolée dans un contexte insulaire difficile.

Elle affirme que lorsqu’elle a sollicité la CPAM en janvier 2019, son interlocutrice lui a indiqué qu’il n’était pas possible de venir la conseiller à l’[Localité 2] concernant la cotation et la facturation des actes et lui a suggéré de faire une formation ; qu’en l’absence de remplaçant, il lui était impossible de se former ; que la caisse ne lui a donc apporté aucune aide ; qu’il y a donc un véritablement manquement de sa part à son obligation générale d’information, alors même qu’elle a sollicité des renseignements ; que la caisse ne l’a jamais alertée sur ses erreurs de facturation et ne lui a précisé que 20 mois plus tard qu’elle ne respectait pas la règlementation.

Mme [P] soutient que la CPAM était avisée que le Dr [N] avait autorisé de différer les dates de prescription ; que la CPAM est donc mal fondée à reprocher ce qui a été autorisé.

La CPAM, dûment représentée, reprenant ses écritures du 27 mai 2024, auxquelles il y a lieu de renvoyer pour le plus ample détail des moyens de fait et de droit, demande au tribunal de : 

- déclarer justifiée la notification de payer du 4 décembre 2020 et la créance réclamée à Mme [P] d’un montant de 28.816,57 euros ;
- débouter Mme [P] de l’ensemble de ses demandes ; 
- la condamner à lui régler la somme de 28.816,57 euros.

La caisse explique qu’à la notification de payer du 4 décembre 2020 d’un montant de 28.816,57 euros, liée à des actes dispensés entre le 1er décembre 2018 et le 31 janvier 2020 et mandatés entre le 22 janvier 2019 et le 4 février 2020, était joint un tableau détaillant les anomalies pour 29 patients, composant 10 griefs distincts ; qu’au regard des nombreuses informations figurant dans le tableau, Mme [P] pouvait parfaitement identifier les facturations litigieuses ; que l’auxiliaire a d’ailleurs tenté d’expliquer les anomalies ; que conformément à la jurisprudence, les informations présentes dans le tableau annexé à la notification ont mis la praticienne en mesure de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l’indu et la facturation des actes en cause ; que toute présentation de nouvelles ordonnances par Mme [P] pour régulariser la situation serait inopérante.

La caisse expose que 10 griefs sont reprochés à Mme [P] : 

- falsification d’ordonnance ; 
- cotation erronée / non-respect de l’ordonnance ;
- acte non réalisé ;
- double paiement ; 
- acte non inscrit à la NGAP ; 
- ordonnance absente ;
- déplacement non prescrit/à tort ; 
- quantité facturée supérieure à la prescription ; 
- cumul d’actes non autorisé ; 
- non-respect de l’article 11B ; 

Elle fait valoir que seulement 6 des 10 griefs sont contestés ; que ne sont pas contestés les griefs suivants : cumul d’actes (2 patients), quantité facturée supérieure à la prescription (3 patients), non-respect de l’article 11B des dispositions générales de la NGAP (3 patients), double paiement (7 patients).

Il est expressément renvoyé aux écritures de chaque partie pour le plus ample exposé des faits, de la procédure et des prétentions des parties.

L’affaire a été mise en délibéré au 28 janvier 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, successivement prorogé au 25 mars 2025, 27 mai 2025 et 30 septembre 2025.
MOTIFS DE LA DECISION 

Sur la régularité de la notification d’indu

Mme [P] remet en cause la régularité de la notification de l’indu, en affirmant que la CPAM n’apporte pas la preuve de la réalité de cet indu et qu’elle ne lui a pas indiqué la nature ni les fondements des griefs retenus à son encontre. 

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, “En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 [à compter du 25 décembre 2016] et L. 162-23-6 [à compter du 1er janvier 2017] ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1[à compter du 1er janvier 2017] ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. [...]”
L’article L. 162-1-7 du même code prévoit que les actes et prestations d'un professionnel de santé exerçant à titre libéral ne sont pris en charge par l'assurance maladie que s'ils figurent sur une liste prise en application de cette disposition, soit en l'occurrence la NGAP pour les auxiliaires médicaux, qui fixe les règles d'utilisation des cotations et les conditions de prise en charge. 
Selon l’article L. 162-9 dudit code, les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les auxiliaires médicaux sont définis par des conventions nationales conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de chacune de ces professions. Ces conventions déterminent les obligations des caisses primaires d'assurance maladie et celles des auxiliaires médicaux ainsi que « La possibilité de mettre à la charge de l'auxiliaire médical qui ne respecte pas les mesures prévues au 3° du présent article, une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie, correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures ».
 
L’article R. 133-9-1 dudit code précise que « I.- La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. […]. ».

Il est constant qu’en matière d’inobservation de la NGAP, la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux seules dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (Cass., soc. 31/03/2003, n° 01-21.470).

En application de l’article 1353 du code civil, il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les nom et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiements opérés en règlement des actes dispensés par le professionnel de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester le grief d'inobservation des règles de facturation et de tarification retenu par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

Sur ce, 

En l’espèce, il est constant que Mme [P], infirmière libérale, a fait l’objet de la part de la CPAM de [Localité 1] d’un contrôle des actes dispensés entre le 1er décembre 2018 et le 31 janvier 2020, ayant fait l’objet d’un mandatement entre le 22 janvier 2019 et le 4 février 2020. Après analyse, l’organisme de sécurité sociale a relevé des anomalies au titre du non-respect des règles de facturation issues de la NGAP.

Ces anomalies, qui représentent un indu final de 28.816,57 euros, concernent des soins dispensés à 29 patients, et s’articulent autour de 10 griefs, tous en lien avec une mauvaise application de la NGAP, sont détaillés comme suit : 

- grief 1 : falsification d’ordonnance ; 
- grief 2 : cotation erronée/non-respect de l’ordonnance ;
- grief 3 : acte non réalisé ;
- grief 4 : double paiement ; 
- grief 5 : acte non inscrit à la NGAP ; 
- grief 6 : ordonnance absente ;
- grief 7 : déplacement non prescrit/à tort ; 
- grief 8 : quantité facturée supérieure à la prescription ; 
- grief 9 : cumul d’actes non autorisé ; 
- grief 10 : non-respect de l’article 11B ; 

A l’appui de sa demande en répétition de l’indu, la caisse produit pour chaque assuré concerné, un tableau récapitulatif chronologique des anomalies relevées pour la période contrôlée détaillant, acte par acte, les numéros de facture, les dates de mandatement, les numéros de prescripteur et d’exécutant, la nature des actes ainsi que leur date de prescription et de réalisation, la quantité d’actes et le coefficient appliqué, le prix unitaire des actes et la base de remboursement, les montants remboursés par la caisse, les anomalies de cotation et/ou de facturation, les cotations retenues par le service médical, et le montant de l’indu. 

Il résulte des éléments du dossier que la CPAM a également adressé par courriel à Mme [P] le fichier Excel complet de l’étude de sa facturation, lequel figurait initialement sur le CD-Rom joint à la notification d’indu, mais que la praticienne a déclaré ne pouvoir consulter sur ce support.
 
Ces documents, qui constituent un recensement des facturations et mandatements indûment réalisés, sont suffisants pour identifier et justifier les facturations des actes en cause, et connaître la nature ainsi que le montant de l’indu. 

Par ailleurs, il ressort des éléments du dossier qu’antérieurement à la notification de l’indu, la CPAM a, par lettre du 28 juillet 2020, invité Mme [P] à s’expliquer sur des anomalies liées au non-respect de la NGAP, relevées au terme de l’analyse de sa facturation d’actes pour la période du 1er décembre 2018 au 31 janvier 2020, ce qu’elle a fait par lettre du 15 août 2020, en faisant part de ses observations grief par grief, lesquels sont restés inchangés jusqu’à la notification de l’indu le 4 décembre 2020.
Dès lors, Mme [P] ne peut valablement soutenir qu’elle n’a pas été mise en mesure de prendre précisément connaissance des griefs formulés à son encontre ainsi que de leurs fondements, ou même que la CPAM ne justifie pas de la réalité de l’indu, d’autant qu’il ressort du dossier qu’au fil des nombreux échanges qu’elle a pu avoir avec la CPAM entre juillet et octobre 2020, Mme [P] a progressivement admis la réalité de bon nombre de ses erreurs, ce qui permet aisément de considérer qu’elle a eu une vision détaillée des anomalies de facturation sur la période considérée.

Il en résulte que la CPAM a respecté ses obligations concernant la procédure de notification d’indu, qui est donc parfaitement régulière.

Sur l’obligation d’information et de conseil de la CPAM

Mme [P] reproche à la caisse d’avoir, à son égard, manqué à son obligation de conseil et d’information, outre un défaut d’aide, en rappelant ses conditions particulières d’exercice sur l’[Localité 2]. Elle indique qu’elle travaillait seule et que compte tenu de l’impossibilité de trouver un remplaçant, elle ne pouvait pas se former aux règles de la NGAP. 

Il résulte de l’article 1 de la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l’assurance maladie signée le 22 juin 2007, que celle-ci a pour objectif de rassembler les principes, modalités et procédures appelés à régir les relations entre l’assurance maladie et les infirmiers ayant adhéré à la présente convention ; d’améliorer l’accès aux soins infirmiers par le renforcement des mesures incitatives à l’installation dans les zones sous-denses et la poursuite des mesures de régulation de l’installation en zones sur-denses ; de valoriser l’activité des infirmiers au regard de la diversité et de la complexité des prises en charge assurées ; de favoriser le déploiement de la télésanté ; de renforcer les actions de prévention ; de déterminer les modalités de facturation et de règlement des prestations remboursables par l’assurance maladie

A sa lecture, force est de constater que les engagements des organismes de sécurité sociale à l’égard des infirmiers libéraux ne portent pas sur une obligation de formation aux règles de la NGAP ou un devoir de conseil quant aux bonnes pratiques.

S’il existe effectivement un dispositif d’accompagnement par la CPAM dans les démarches pour l’installation en exercice libéral, celui-ci consiste uniquement à rappeler les conditions générales d’accès et à aiguiller le praticien en fonction de son choix quant à la zone géographique où il entend exercer, avec une possibilité d’aide financière.

En tout état de cause, aucune disposition législative ou réglementaire n’impose à la CPAM de former ou conseiller les praticiens, car cela ne relève pas de son rôle mais bien de celui d’organismes extérieurs spécifiquement conçus pour délivrer des formations à la NGAP.

A contrario, il revient à l’infirmier, placé sous le régime de ladite convention, l’obligation de se former et de s’informer des règles qui s’imposent à lui, puisqu’en y adhérant, il s’est engagé à en respecter toutes les dispositions ainsi que celles des textes régissant l'exercice de la profession, tel que cela résulte notamment de l’article 2 de ladite convention, et donc nécessairement celles de la NGAP.

Dès lors, la CPAM a parfaitement respecté ses obligations envers Mme [P], dont les prétentions seront rejetées.

Sur la demande de remboursement de l’indu réclamé au titre des anomalies de facturation

A titre liminaire, et pour une parfaite compréhension du litige, le tribunal indique qu’il entend reprendre la numérotation initiale des griefs, telle qu’issue de la lettre d’observations du 28 juillet 2020.

L’article R. 162-52 - I du code de la sécurité sociale prévoit que « Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l'article L 162-14-1 sont déterminés d'après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l’article L 162-1-7. 
Cette liste peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstances spéciales ou par certaines catégories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur spécialisation. Elle détermine, en pareil cas, les conditions d'application de ces majorations. 
La liste peut également comporter des prescriptions de nature à faciliter le contrôle médical de certains actes. 
Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent I, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. [...] »
 
L’article 5.2.7.a) de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, prévoit que seuls donnent lieu à un remboursement par l’assurance maladie les actes pour lesquels l’infirmière atteste qu’ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur.
 
Le tribunal rappelle que l’erreur ou la négligence du solvens ne font pas obstacle à l’exercice par la caisse de son action répétition et de son droit au remboursement des sommes indûment versées, et attire l’attention sur l’importance de la vigilance pour la gestion administrative, et plus précisément la facturation des actes réalisés, la profession d’infirmier libéral impliquant une part non négligeable de travail purement administratif. De même, la bonne foi de l’accipiens ne saurait priver la caisse de son droit au remboursement des sommes indûment versées.

Au regard de la régularité de la notification de l’indu, il revient à Mme [P], qui conteste, pour certains griefs, l’inobservation des règles de facturation, de rapporter les éléments contraires. 

Comme soulevé à juste titre par la CPAM, la juridiction observe que dans sa lettre de saisine de la CRA, Mme [P] n’a contesté que 6 griefs, sur les 10 formulés par la caisse, à savoir les griefs 1, 2, 3, 5, 6, et 7, si bien que ceux qui n’ont pas été préalablement contestés devant la CRA, c’est-à-dire les griefs numéro 4 (double paiement), 8 (quantité facturée supérieure à la prescription), 9 (cumul d’actes non autorisé) et 10 (non-respect de l’article 11 B) ne seront pas évoqués dans le cadre de la présente instance. 

Par ailleurs, la juridiction rappelle que la caisse n’a pas à prendre en compte l’éventuel contexte particulier d’exercice de l’activité professionnelle, les dispositions de la NGAP s’appliquant de façon identique à tous les praticiens sur l’ensemble du territoire français, quelles que soient les contraintes qu’ils rencontrent, quand bien même celles-ci seraient impératives et indépendantes de leur volonté, car d’origine environnementale ou géographique.

Sous le bénéfice de ces observations, eu égard au nombre important de patients concernés par les anomalies relevées par la caisse à l’encontre de Mme [P], il convient de reprendre les contestations développées grief par grief et non patient par patient, en citant, tout au plus et au besoin, quelques exemples en guise d’illustrations, le tableau récapitulatif accompagnant l’indu étant suffisamment détaillé, explicite et compréhensible. 

Grief 1 : falsification d’ordonnance

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir facturé des actes sur la base de prescriptions médicales falsifiées de sa main, et ce, pour 6 patients ([T] [J], [M] [W], [Z] [G], [D] [L], [A] [K], [I] [Q]). 
En réponse, Mme [P] ne formule aucune observation, si ce n’est de rappeler qu’elle travaille seule et que la coordination avec le médecin est très compliquée.

Sur ce, 

L’article 5 de la NGAP, relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement précise que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 
[…] 
c)les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ». 

Au soutien de ses prétentions, la CPAM verse une attestation du Dr [N], qui affirme que les prescriptions médicales ont été modifiées.

Dès lors que devant la CRA, Mme [P] a expliqué avoir eu l’accord verbal du Dr [N] pour modifier la date des prescriptions pour les patients concernés, car elle n’aurait pas pu justifier sa facturation si elle avait dû attendre la prochaine présence du médecin sur l’île, il en résulte qu’elle admet donc l’avoir fait.

Sans remettre en cause la réalisation effective des actes facturés par Mme [P] et s’il est certain que le caractère insulaire du territoire d’Aix rend les conditions de vie et de travail difficiles, voire très difficiles, notamment pour le ou les auxiliaires médicaux présents sur place 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, il n’en demeure pas moins que la facturation des soins doit répondre aux règles édictées par la NGAP, qui s’imposent à tous les praticiens qui y sont soumis, quel que soit leur lieu d’exercice.

Dès lors, les actes réalisés doivent être conformes aux ordonnances établies préalablement par les médecins prescripteurs, et il ne revient pas aux professionnels de santé qui les appliquent de les modifier au gré des besoins et des contraintes de gestion comptable, afin qu’elles s’adaptent à leur pratique.

Il résulte de ces observations que Mme [P] ne devait pas apposer une quelconque modification sur les prescriptions médicales, dont l’intégrité devaient être respectée, quelques soient les contraintes rencontrées par l’auxiliaire médical.

Sans parler de falsification, ce terme faisant appel à une volonté de fabriquer un faux en écriture et une intention de tromper ou d’escroquer, ce qui ne semble pas être la volonté de Mme [P] qui devait faire face à d’importantes contraintes de gestion, il n’en demeure pas moins qu’il est établi que les prescriptions médicales en cause n’étaient plus authentiques.

Ce grief est donc justifié.

Grief 2 : cotation erronée/non-respect de l’ordonnance

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir, pour 7 patients, facturé des actes ne correspondant pas aux indications figurant sur les ordonnances établies par le médecin prescripteur.

La caisse fait observer que dans sa lettre de saisine de la CRA, Mme [P] a admis ses erreurs pour certains dossiers, mais maintenu sa contestation pour les patients [T] [J], [Z] [G] et [I] [Q], soit en remettant en cause la cotation retenue, soit en estimant que le calcul effectué pour déterminer le montant de l’indu était faux (différence entre les 2 cotations). 


Sur ce, 

Conformément à l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient notamment fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

- dossier [T] [J]

Dans sa lettre de saisine de la CRA, Mme [P] conteste la cotation retenue par la caisse, pour l’intégralité des soins délivrés du 16 décembre 2018 au 31 janvier 2020. 

Par exemple, il ressort des éléments du dossier que, sur la base d’une prescription médicale en date du 1er décembre 2018 mentionnant « faire faire par IDE à domicile tous les jours weekend et jours fériés surveillance et observations diabétique chez un patient insulinotraité […] avec injection transcutanée d’[…] 3 fois/jour pendant trois mois », Mme [P] a facturé quotidiennement 2 AMI4 + 1 ou 2 IFA, pour la période du 16 au 31 décembre 2018. 

Les prescriptions des 21 décembre 2018, 25 avril 2019, 21 juin 2019, 21 septembre 2019 et 22 décembre 2019 ont également servi de base pour facturer quotidiennement des AMI4. 

Or, comme indiqué à juste titre par la caisse, dans le cadre de l’article 5 bis relatif à la prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité, l’acte coté AMI4 correspond à une « Séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une durée d’une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans. Cette cotation inclut :

- l’éducation du patient et/ou de son entourage ;
- la vérification de l’observance des traitements et du régime alimentaire, le dépistage du risque d’hypoglycémie ;
- le contrôle de la pression artérielle ;
- la participation au dépistage et le suivi des éventuelles complications, en particulier neurologiques, infectieuses, cutanées ;
- la prévention de l’apparition de ces complications, en particulier par le maintien d’une hygiène correcte des pieds ;
- la tenue d’une fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant, qui doit être immédiatement alerté en cas de risque de complications ;
- la tenue, si nécessaire, de la fiche de liaison et la transmission des informations utiles à l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue.
La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une prise en charge dans le cadre de la prise en charge d’un patient dépendant prévue au titre XVI, chapitre Ier, article 11 ou article 12 ».

Dès lors que cette cotation ne peut être retenue qu’hebdomadairement, elle ne peut être facturée quotidiennement, et Mme [P] aurait dû retenir la cotation AM1. 

Par ailleurs, il sera observé que l’éducation thérapeutique et nutritionnelle de la patiente ne permet pas de justifier une facturation quotidienne d’AMI4. 

S’agissant du mode de calcul pour établir l’indu, la CPAM en justifie dans ses écritures, lequel n’est pas contesté par Mme [P] dans la présente instance. 

- dossiers [Z] [G] et [I] [Q]

Dans sa lettre de saisine de la CRA, Mme [P] admettait les erreurs mais sollicitait une vérification des montants. 


Le tribunal constate que dans ses écritures, la CPAM justifie des modalités détaillées du calcul aboutissant à l’indu réclamé, et que Mme [P] ne les conteste pas dans la présente instance. 

Il résulte de ces observations que le grief est justifié. 

Grief 3 : actes non réalisés 

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir facturé des actes non réalisés pour 4 patients et précise que la praticienne a reconnu les erreurs de facturations pour les dossiers des patients [U] et [V]. Elle ajoute qu’il est reproché à l’infirmière d’avoir facturé des soins de pansements sans délivrance de matériel par une pharmacie, ce qui concerne deux dossiers.

Sur ce, 

Conformément à l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient notamment fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

- dossier [M] [X]

Il résulte des éléments du dossier que sur la période de soins du 1er février 2019 au 31 janvier 2020, Mme [P] a régulièrement facturé des soins de pansement complexe (AMI4) sur un pied diabétique, sur la base, selon ses déclarations, de 9 prescriptions médicales en date des 1er décembre 2018, 14 février 2019, 25 avril 2019, 21 juin 2019, 1er juillet 2019, 21 septembre 2019, 1er octobre 2019, 1er novembre 2019 et 22 décembre 2019.

Outre que certaines prescriptions médicales fournies résultent en réalité de précédentes prescriptions antidatées (1er juillet 2019, 1er octobre 2019), ou sont inexistantes (1er novembre 2019), la CPAM explique que ces facturations ont été retenues en anomalies car les soins de pansements complexes n’ont pas pu être matériellement réalisés, en raison du défaut de délivrance par une pharmacie du matériel nécessaire, les 2 uniques délivrances étant survenues les 4 et 20 décembre 2018.

Dans la présente instance, Mme [P] ne fournit aucune explication.

Si devant la CRA Mme [P] a affirmé que le patient disposait chez lui en grande quantité de l’ensemble du matériel nécessaire, qu’elle complétait le cas échéant avec des achats personnels de sets de pansements, pour autant, et comme le fait à juste titre observer la caisse, elle ne fournit aucun élément corroborant ses dires, si bien que la matérialité des soins n’est pas établie et la facturation litigieuse injustifiée, puisqu’au regard du dossier de l’assuré, aucun pansement, pourtant indispensable à la réalisation de ce type de soin, n’a été délivré par une pharmacie entre le 1er février 2019 et le 31 janvier 2020.

- [R] [H]

De façon similaire au dossier précédent, il ressort des pièces du dossier que sur la période de soins du 10 juin au 30 juillet 2019, Mme [P] a facturé des soins de pansement codifiés « AMI2 » (pansements courants), sans que ces soins ne soient accompagnés de la délivrance par une pharmacie du matériel nécessaire à leur réalisation.

Il résulte de ces observations que le grief est justifié.

Grief 5 : actes non-inscrits à la NGAP

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir facturé des actes non remboursables car ne figurant pas à la NGAP, en utilisant des codes relatifs à des actes inscrits à la NGAP, et ce pour deux patients.

Sur ce, 

L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, notamment dans un cadre libéral, est subordonné à son inscription sur la NGAP.

Il résulte du courrier de saisine de la CRA que Mme [P] a maintenu sa contestation pour le dossier du patient [M] [J].

Le tribunal observe que la prescription médicale du 21 décembre 2018, sur la base de laquelle Mme [P] a facturé des actes avec la cotation « AIS3 » pour la période du 21 décembre 2018 au 18 janvier 2019, mentionne « faire faire par IDE à domicile weekend et jours fériés compris à raison de 2 fois par jour soins de nursing », soit des soins d’hygiène.

Il est constant que les soins d’hygiène ne constituent pas des actes inscrits à la NGAP et pouvant être facturés à l’assurance maladie, quand bien même ils seraient effectivement réalisés. 

Dès lors, la réalisation de soins de nursing ne peut aucunement justifier la facturation d’actes codés AIS3 qui, le tribunal le rappelle, correspondent en réalité selon à la NGAP à une « séance de soins infirmiers [qui] comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne », au demeurant subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). 

Or, au regard de la prescription médicale fournie, et faute d’éléments contraires, les soins n’ont pas été réalisés dans le cadre d’une DSI.

Il résulte de ces observations que le grief est justifié.

Grief 6 : ordonnances absentes 

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir facturé des soins sans fournir la prescription médicale idoine et ce, pour 3 patients.

Sur ce, 

L’article L. 161-33 du code la sécurité sociale dispose que « L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat.
Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d'une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.
En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale. […] ».
L’article R. 161-48 dudit code précise que « I.- La transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes : 
[…]
2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique  ». 
L’article 5 de la NGAP, relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement précise que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 
[…] 
c)les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ». 

Au terme de l’article 5.3.1 d) paragraphe 3 de la convention nationale des infirmiers libéraux « les caisses d’assurance maladie s’engagent, en procédure de dispense d’avance des frais, à effectuer le paiement aux infirmières et infirmiers de la part obligatoire des prestations facturées dans la feuille de soins électronique, sur la base des informations relatives à la couverture maladie obligatoire contenues dans la carte d’assurance maladie au jour de sa présentation. […] ». 

Au terme de l’article 5.3.1 e) paragraphe 2 de cette même convention « dans tous les cas, la transmission de la copie de l’ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins. […] ». 

Il est de jurisprudence constante que, dans le cadre d’une demande de paiement, le défaut de transmission par l’auxiliaire médical des pièces justificatives correspondant aux feuilles de soins électroniques ou une communication tardive, y compris au cours du litige, ont pour effet d’ouvrir la possibilité pour l’organisme de sécurité sociale d’exiger la restitution de tout ou partie des prestations servies (Cass., civ. 2ème, 13/02/2020, n°18-26.662 ; 09/09/2021, n°20-17.137).

Il est incontestable que les actes dont le praticien demande le remboursement auprès d’un organisme de sécurité sociale doivent être justifiés par la transmission de l’ordonnance afférente au moment de leur facturation, et non des semaines, mois ou années après, notamment dans le cadre d’un contentieux.

Dès lors qu’à l’occasion de la saisine de la CRA, Mme [P] transmet, pour le patient [B] [C], des ordonnances en indiquant qu’elles ont été « faites un peu tardivement », elle admet, d’une part que lesdites ordonnances n’existaient pas au moment de la délivrance des soins et, d’autre part, qu’elle a établi des facturations sans communiquer les ordonnances justificatives.

Par ailleurs, les difficultés organisationnelles, de communication ou d’entente entre praticiens ne peuvent justifier l’absence des ordonnances afférentes aux feuilles de soins électroniques lors de la facturation des actes et, a fortiori, leur réalisation.
Il résulte de ces observations que ce grief est justifié. 

Grief 7 : déplacements non prescrits/à tort

La CPAM fait grief à Mme [P] d’avoir facturé à tort des indemnités forfaitaires de déplacement.

Sur ce, 

L’article 13 de la NGAP, relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade, dans sa version applicable au litige, dispose que « Lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé ».

Il résulte de la lecture combinée de ces dispositions avec celles de l’article 5 de la NGAP que les frais de déplacement pourront être remboursés au professionnel par la caisse seulement si le médecin a précisé dans sa prescription qu'ils devaient être réalisés au domicile du patient, si bien que le professionnel qui choisit délibérément et à défaut de mention « à domicile » sur la prescription médicale, de dispenser des soins au domicile du patient, ne saurait solliciter par la suite le remboursement de ses frais de déplacement auprès de l'assurance maladie (CA Amiens 25/04/2022, n° RG 19/07883). 

Pour les patients concernés et les périodes litigieuses, et sans qu’il ne soit besoin de reprendre ce grief en détail, puisque Mme [P] ne formule pas de contestation dans ses écritures, l’étude des prescriptions médicales fournies par la praticienne à l’appui de sa facturation d’indemnités forfaitaires de déplacements, démontre que les médecins prescripteurs n’ont pas demandé que les soins soient réalisés au domicile des patients, en l’absence de toute mention type « à domicile » ou « AD ».

Le tribunal rappelle que l’auxiliaire médical qui délivre des soins en application d’une prescription médicale, doit la respecter à la lettre, et ne peut en faire une libre interprétation en fonction des conditions d’exercice de son activité professionnelle.

Il résulte de ces observations que ce grief est justifié. 

Récapitulatif

Il convient en définitive de constater que la créance de la CPAM de [Localité 1] au titre des anomalies de facturation s’élèvant à la somme globale de 28.816,57 euros est parfaitement justifiée. 

En conséquence, Mme [P] sera déboutée de ses demandes, et condamnée à verser la somme de 28.816,57 euros à la CPAM de [Localité 1]. 

Sur les demandes accessoires
 
Mme [P] succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe : 

DEBOUTE Mme [P] de l’intégralité de ses demandes ; 

CONDAMNE Mme [P] à régler à la CPAM de [Localité 1] la somme de 28.816,57 euros, correspondant au coût des anomalies de facturations relevées sur la période du 1er décembre 2018 au 31 janvier 2020 ; 

CONDAMNE Mme [P] aux entiers dépens de l’instance ; 

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe les jour, mois et an susdits

Le présent jugement a été signé par Madame Catherine TESSAUD, présidente et par Madame Valérie JAGUENAUD, faisant fonction de greffière. 




LA GREFFIERE, LA PRESIDENTE,

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R161-48, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale L162-9, code de la securite sociale L133-4, code civil 1358). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

• 12 mars 2026 · Tribunal judiciaire de Bordeaux · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 24/00056

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R161-48, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale L133-4

• 25 juin 2026 · Tribunal judiciaire de Marseille · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 21/00424

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R161-48, code de la securite sociale L133-4, code civil 1358

• 27 mars 2026 · Cour d'appel de Paris · Autre · n° 22/04445

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale L133-4, code civil 1358

• 13 mai 2026 · Cour d'appel d'Aix-en-Provence · Autre · n° 24/05891

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale L133-4, code civil 1358

• 26 mai 2026 · Tribunal judiciaire d'Arras · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 24/00918

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale L133-4, code civil 1358

• 28 mai 2026 · Cour d'appel d'Angers · Autre · n° 22/00625

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale L133-4, code civil 1358

• 3 septembre 2026 · Cour d'appel de Bordeaux · Autre · n° 24/02646

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale L133-4, code civil 1358

• 5 novembre 2025 · Cour d'appel de Rennes · Autre · n° 23/00327

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R161-48, code de la securite sociale L162-1-7

Mise à jour de la source le 2026-01-29T18:49:15.254Z.