Tribunal judiciaire de Grenoble, 3.1 chb sociale du TASS, 2 juillet 2026, n° 25/00348
Exposé du litige
PROCEDURE : Date de saisine : 18 mars 2025 Convocation(s) : 09 avril 2026 Débats en audience publique du : 28 mai 2026 MISE A DISPOSITION DU : 02 juillet 2026 L’affaire a été appelée à l’audience du 28 mai 2026, date à laquelle sont intervenus les débats. Le Tribunal a ensuite mis l’affaire en délibéré au 02 juillet 2026, où il statue en ces termes : EXPOSÉ DU LITIGE Le médecin de Madame [M] [D] a adressé à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d’Isère, une demande de prise en charge en affection longue durée (ALD) pour sa fibromyalgie. Le médecin conseil du service médical de la caisse a émis un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur (ETM) pour une affection hors liste à compter du 23 juillet 2024. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l’Isère a notifié à Madame [M] [D] le 26 juillet 2024 un refus de prise en charge en ALD, les critères médicaux n’étant pas remplis. Madame [M] [D] a contesté cette décision devant la Commission médicale de recours amiable qui, dans un premier temps n’a pas statué, rendant ainsi une décision implicite de rejet. Selon requête de son conseil du 17 mars 2025, Madame [M] [D] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble afin de contester cette décision. Dans sa séance du 17 mars 2026, la commission médicale de recours amiable a rejeté explicitement le recours formé devant elle par Madame [M] [D]. À défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée en dernier lieu à l’audience du 28 mai 2026. À l’audience, Madame [M] [D], représentée par son conseil, a développé sa requête à laquelle il sera renvoyé pour un plus ample exposé des moyens et prétentions, et sollicite du tribunal de : DIRE ET JUGER recevable son recours à l’encontre de la décision de rejet de son recours gracieux,Si besoin après examen médical, ANNULER la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie et la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable,DIRE ET JUGER que sa pathologie doit être prise en charge en tant qu’ALD exonérante conformément au protocole de soin établi, et ce à compter de sa demande,RENVOYER Madame [M] [D] devant les services compétents. Elle fait valoir que la décision est fondée sur une mauvaise appréciation de sa situation puisqu’elle démontre que se sa pathologie remplit le critère de gravité, qu’elle nécessite un traitement prolongé et que la thérapeutique est particulièrement coûteuse. En défense, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l’Isère dûment représentée demande au tribunal de : DEBOUTER Madame [D] de son recours CONFIRMER la décision du 26 juillet 2024 de refus de prise en charge en affection longue durée exonérante CONFIRMER la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable prise lors de sa séance du 17 mars 2026. Elle fait valoir que l’exonération du ticket modérateur peut intervenir pour les affections hors liste à la double condition que l’affection caractérisée nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le réel reste à charge étant pris en compte pour ce critère. Elle rappelle que l’avis défavorable du médecin conseil qui s’impose à elle a été conformé par la commission médicale de recours amiable dans sa décision explicite de rejet, sont concordants. L’affaire a été mise en délibéré au 2 juillet 2026.
Motifs
MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la demande de prise en charge Selon les dispositions de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, « la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L160-13 (ticket modérateur) du même code peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : … 4°/ lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. ». La Circulaire DSS/SD1MCGR n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L. 322-3 4 du code de la sécurité sociale précise les critères d’admission ou de renouvellement des affections longues durée hors liste, qui doivent remplir trois critères cumulatifs : — condition d’affection grave (validée si au moins un des critères médicaux est vérifié) : risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée) ; — condition de traitement prolongé (validée si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois) ; — condition de traitement particulièrement coûteux. Cette dernière condition est considérée comme remplie lorsque l’affection réunit trois critères sur les cinq suivants, dont obligatoirement le premier : — un traitement médicamenteux régulier ou un appareillage régulier ; — des hospitalisations ; — des actes techniques médicaux répétés ; — des actes biologiques répétés ; — des soins paramédicaux répétés. Par ailleurs, en application de l'article R142-16 du code de la sécurité sociale, la juridiction de sécurité sociale peut ordonner toute mesure d'instruction qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou d'une expertise. En l’espèce, Madame [M] [D] souffre de fibromyalgie, pathologie qui n’est pas inscrite sur la liste des affections prévues à l’article L 160-14 du code de la sécurité sociale. Pour bénéficier du ticket modérateur, elle doit donc justifier remplir cumulativement la condition relative à l’affection grave caractérisée, et justifier d’un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Le médecin conseil a considéré que la condition médicale n’était pas remplie. Les observations du service médical sont les suivantes : « La pathologie ne semble pas nécessiter un traitement avec 3 sources de coût (médic., biologie, paramédic., hospit., actes techniques médicaux) d’où le refus ». La commission médicale de recours amiable a considéré que : « L’assurée n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l’article D 322-1 C.S.S. ne nécessitant pas d’un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ». Concernant la condition d’une affection grave, il résulte des éléments médicaux produits par Madame [M] [D] qu’elle souffre de fibromyalgie, dont le diagnostic n’est d’ailleurs pas remis en cause par le service médical ni la commission médicale de recours amiable. Il résulte des certificats et courriers émanant des médecins qui la suivent pour ce syndrome qu’elle souffre de douleurs articulaires (courrier du docteur [X] du 24 juillet 2024), qu’elle a des difficultés « croissantes » à assurer l’ensemble des tâches du quotidien, avec des répercussions « sur l’aspect physique (et psychologique) » (courrier de Mr [L] du 8 juillet 2024). Le docteur [X] décrit dans son courrier du 30 octobre 2024 des sensations à type de piqures et brûlures sur l’ensemble du corps, associées à des sensations que les membres inférieurs « vrillent », avec un prurit généralisé. Il est mentionné qu’un traitement n’a pas été supporté en raison de cauchemars invalidants, et une irritabilité et sautes d’humeur persistants. Par ailleurs, Madame [M] [D] justifie de nombreuses prescriptions médicamenteuses et de soins. Compte tenu de la fibromyalgie présentée par Madame [M] [D], des douleurs importantes qu’elle présente nécessitant un traitement médicamenteux et un suivi kinésithérapeutique régulier, la mise en œuvre d’une mesure d’instruction judiciaire apparaît justifiée pour éclairer le tribunal sur la demande d’exonération du ticket modérateur. Le Tribunal ne disposant pas d'éléments de détermination suffisants, l'expertise apparaît nécessaire pour éclairer la présente juridiction. Conformément aux dispositions de l'article L 142-11 du code de la sécurité sociale les frais d'expertise seront supportés par la [1]. En conséquence, il y a lieu d’ordonner une expertise médicale avec examen de l’assurée à la charge de la [2] afin de donner son avis sur le refus de prise en charge de la fibromyalgie dont est atteinte Madame [M] [D] au titre d’une affection longue durée. PAR CES MOTIFS Le tribunal judiciaire de Grenoble, Pôle Social après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement avant dire droit, contradictoire, et par mise à disposition au greffe de la juridiction, ORDONNE une mesure d’expertise judiciaire et commet pour y procéder : Docteur [N] [H] Laboratoire de médecine légale [Localité 3] [Localité 4] avec pour mission de : Convoquer les parties ou leur médecin conseil afin de permettre leur présence lors de la réalisation des opérations d’expertise, Consulter les pièces du dossier médical versées auprès de la juridiction notamment ainsi que l’ensemble des éléments ou informations qui ont pu fonder la décision contestée et les pièces qui pourraient lui être transmises par les parties, Procéder à l’examen clinique de Madame [M] [D], Entendre les parties en leurs dires et observations, Donner son avis sur le refus de prise en charge au titre d’une affection longue durée de la fibromyalgie dont est atteinte Madame [M] [D] ; Apporter toute précision qui serait de nature à éclairer le tribunal sur le litige qui lui est soumis ; DIT que l’expert devra rendre compte au magistrat du pôle social de l’avancement de ses travaux d’expertise et des diligences accomplies et qu’il devra l’informer de la carence éventuelle des parties dans la communication des pièces nécessaires à l’exécution de sa mission conformément aux dispositions des articles 273 et 275 du code de procédure civile ; DIT que l'expert devra dresser un rapport de ses constations et conclusions, qu'il adressera au greffe du présent tribunal dans un délai de cinq mois à compter de la présente décision et en adressera directement copie aux parties ou à leurs conseils ; DIT que l'affaire reviendra à l'audience, après dépôt du rapport d'expert ou à l'initiative de la partie la plus diligente ; RAPPELLE que les frais résultants de cette expertise sont pris en charge par l'organisme de sécurité sociale compètent en application de l’article L 142-11 du code de la sécurité sociale ; SURSOIT à statuer sur les demandes ; RESERVE les dépens ; PRONONCE l’exécution provisoire. Prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Grenoble en application de l’article 450 du Code de Procédure Civile. Ainsi fait et prononcé les jour, mois et an que dessus et signé par Madame Isabelle PRESLE, Présidente, et Madame Laetitia GENTIL, Greffier. Le greffier La Présidente Conformément aux dispositions des articles 150 et 545 du Code de procédure civile, les jugements avant-dire-droit ne peuvent, sauf cas spécifiés par la loi, être frappés d’appel qu’avec le jugement sur le fond. Il est rappelé, conformément aux dispositions de l’article 272 du Code de procédure civile, que la décision ordonnant l'expertise peut être frappée d'appel indépendamment du jugement sur le fond sur autorisation du premier président de la cour d'appel s'il est justifié d'un motif grave et légitime. La partie qui veut faire appel saisit le premier président qui statue selon la procédure accélérée au fond. L'assignation doit être délivrée dans le mois de la décision. L’appel est à adresser à la Cour d’Appel de [Localité 5] - [Adresse 3]
Dispositif
En conséquence, LA REPUBLIQUE FRANCAISE mande et ordonne à tous huissiers sur ce requis de mettre le présent à exécution, aux procureurs généraux et aux Procureurs de la République d'y tenir la main, à tous commandants et officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu'ils seront légalement requis. Pour copie exécutoire certifiée conforme en 6 pages. Délivré par le directeur des services de greffe judiciaires du Tribunal judiciaire de Grenoble le 02 juillet 2026. Le Directeur des services de greffe judiciaires
Texte intégral
REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS TRIBUNAL JUDICIAIRE DE GRENOBLE POLE SOCIAL JUGEMENT AVANT DIRE DROIT DU 02 JUILLET 2026 N° RG 25/00348 - N° Portalis DBYH-W-B7J-MKTY COMPOSITION DU TRIBUNAL : lors des débats et du délibéré Président : Madame Isabelle PRESLE, Vice-Présidente au Tribunal judiciaire de Grenoble. Assistée lors des débats par Mme Laetitia GENTIL, greffier. Les parties présentes à l’audience acceptent que le Président statue seul (article L.218-1 du Code de l’organisation judiciaire). DEMANDERESSE : Madame [M] [D] [Adresse 1] [Localité 1] représentée par Me Laure ARNAUD, avocat au barreau de GRENOBLE DEFENDERESSE : CPAM DE L’ISERE Service Contentieux [Adresse 2] [Localité 2] Représentée par Mme [R] [G], dûment munie d’un pouvoir PROCEDURE : Date de saisine : 18 mars 2025 Convocation(s) : 09 avril 2026 Débats en audience publique du : 28 mai 2026 MISE A DISPOSITION DU : 02 juillet 2026 L’affaire a été appelée à l’audience du 28 mai 2026, date à laquelle sont intervenus les débats. Le Tribunal a ensuite mis l’affaire en délibéré au 02 juillet 2026, où il statue en ces termes : EXPOSÉ DU LITIGE Le médecin de Madame [M] [D] a adressé à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d’Isère, une demande de prise en charge en affection longue durée (ALD) pour sa fibromyalgie. Le médecin conseil du service médical de la caisse a émis un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur (ETM) pour une affection hors liste à compter du 23 juillet 2024. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l’Isère a notifié à Madame [M] [D] le 26 juillet 2024 un refus de prise en charge en ALD, les critères médicaux n’étant pas remplis. Madame [M] [D] a contesté cette décision devant la Commission médicale de recours amiable qui, dans un premier temps n’a pas statué, rendant ainsi une décision implicite de rejet. Selon requête de son conseil du 17 mars 2025, Madame [M] [D] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble afin de contester cette décision. Dans sa séance du 17 mars 2026, la commission médicale de recours amiable a rejeté explicitement le recours formé devant elle par Madame [M] [D]. À défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée en dernier lieu à l’audience du 28 mai 2026. À l’audience, Madame [M] [D], représentée par son conseil, a développé sa requête à laquelle il sera renvoyé pour un plus ample exposé des moyens et prétentions, et sollicite du tribunal de : DIRE ET JUGER recevable son recours à l’encontre de la décision de rejet de son recours gracieux,Si besoin après examen médical, ANNULER la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie et la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable,DIRE ET JUGER que sa pathologie doit être prise en charge en tant qu’ALD exonérante conformément au protocole de soin établi, et ce à compter de sa demande,RENVOYER Madame [M] [D] devant les services compétents. Elle fait valoir que la décision est fondée sur une mauvaise appréciation de sa situation puisqu’elle démontre que se sa pathologie remplit le critère de gravité, qu’elle nécessite un traitement prolongé et que la thérapeutique est particulièrement coûteuse. En défense, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l’Isère dûment représentée demande au tribunal de : DEBOUTER Madame [D] de son recours CONFIRMER la décision du 26 juillet 2024 de refus de prise en charge en affection longue durée exonérante CONFIRMER la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable prise lors de sa séance du 17 mars 2026. Elle fait valoir que l’exonération du ticket modérateur peut intervenir pour les affections hors liste à la double condition que l’affection caractérisée nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le réel reste à charge étant pris en compte pour ce critère. Elle rappelle que l’avis défavorable du médecin conseil qui s’impose à elle a été conformé par la commission médicale de recours amiable dans sa décision explicite de rejet, sont concordants. L’affaire a été mise en délibéré au 2 juillet 2026. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la demande de prise en charge Selon les dispositions de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, « la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L160-13 (ticket modérateur) du même code peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : … 4°/ lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. ». La Circulaire DSS/SD1MCGR n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L. 322-3 4 du code de la sécurité sociale précise les critères d’admission ou de renouvellement des affections longues durée hors liste, qui doivent remplir trois critères cumulatifs : — condition d’affection grave (validée si au moins un des critères médicaux est vérifié) : risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée) ; — condition de traitement prolongé (validée si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois) ; — condition de traitement particulièrement coûteux. Cette dernière condition est considérée comme remplie lorsque l’affection réunit trois critères sur les cinq suivants, dont obligatoirement le premier : — un traitement médicamenteux régulier ou un appareillage régulier ; — des hospitalisations ; — des actes techniques médicaux répétés ; — des actes biologiques répétés ; — des soins paramédicaux répétés. Par ailleurs, en application de l'article R142-16 du code de la sécurité sociale, la juridiction de sécurité sociale peut ordonner toute mesure d'instruction qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou d'une expertise. En l’espèce, Madame [M] [D] souffre de fibromyalgie, pathologie qui n’est pas inscrite sur la liste des affections prévues à l’article L 160-14 du code de la sécurité sociale. Pour bénéficier du ticket modérateur, elle doit donc justifier remplir cumulativement la condition relative à l’affection grave caractérisée, et justifier d’un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Le médecin conseil a considéré que la condition médicale n’était pas remplie. Les observations du service médical sont les suivantes : « La pathologie ne semble pas nécessiter un traitement avec 3 sources de coût (médic., biologie, paramédic., hospit., actes techniques médicaux) d’où le refus ». La commission médicale de recours amiable a considéré que : « L’assurée n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l’article D 322-1 C.S.S. ne nécessitant pas d’un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ». Concernant la condition d’une affection grave, il résulte des éléments médicaux produits par Madame [M] [D] qu’elle souffre de fibromyalgie, dont le diagnostic n’est d’ailleurs pas remis en cause par le service médical ni la commission médicale de recours amiable. Il résulte des certificats et courriers émanant des médecins qui la suivent pour ce syndrome qu’elle souffre de douleurs articulaires (courrier du docteur [X] du 24 juillet 2024), qu’elle a des difficultés « croissantes » à assurer l’ensemble des tâches du quotidien, avec des répercussions « sur l’aspect physique (et psychologique) » (courrier de Mr [L] du 8 juillet 2024). Le docteur [X] décrit dans son courrier du 30 octobre 2024 des sensations à type de piqures et brûlures sur l’ensemble du corps, associées à des sensations que les membres inférieurs « vrillent », avec un prurit généralisé. Il est mentionné qu’un traitement n’a pas été supporté en raison de cauchemars invalidants, et une irritabilité et sautes d’humeur persistants. Par ailleurs, Madame [M] [D] justifie de nombreuses prescriptions médicamenteuses et de soins. Compte tenu de la fibromyalgie présentée par Madame [M] [D], des douleurs importantes qu’elle présente nécessitant un traitement médicamenteux et un suivi kinésithérapeutique régulier, la mise en œuvre d’une mesure d’instruction judiciaire apparaît justifiée pour éclairer le tribunal sur la demande d’exonération du ticket modérateur. Le Tribunal ne disposant pas d'éléments de détermination suffisants, l'expertise apparaît nécessaire pour éclairer la présente juridiction. Conformément aux dispositions de l'article L 142-11 du code de la sécurité sociale les frais d'expertise seront supportés par la [1]. En conséquence, il y a lieu d’ordonner une expertise médicale avec examen de l’assurée à la charge de la [2] afin de donner son avis sur le refus de prise en charge de la fibromyalgie dont est atteinte Madame [M] [D] au titre d’une affection longue durée. PAR CES MOTIFS Le tribunal judiciaire de Grenoble, Pôle Social après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement avant dire droit, contradictoire, et par mise à disposition au greffe de la juridiction, ORDONNE une mesure d’expertise judiciaire et commet pour y procéder : Docteur [N] [H] Laboratoire de médecine légale [Localité 3] [Localité 4] avec pour mission de : Convoquer les parties ou leur médecin conseil afin de permettre leur présence lors de la réalisation des opérations d’expertise, Consulter les pièces du dossier médical versées auprès de la juridiction notamment ainsi que l’ensemble des éléments ou informations qui ont pu fonder la décision contestée et les pièces qui pourraient lui être transmises par les parties, Procéder à l’examen clinique de Madame [M] [D], Entendre les parties en leurs dires et observations, Donner son avis sur le refus de prise en charge au titre d’une affection longue durée de la fibromyalgie dont est atteinte Madame [M] [D] ; Apporter toute précision qui serait de nature à éclairer le tribunal sur le litige qui lui est soumis ; DIT que l’expert devra rendre compte au magistrat du pôle social de l’avancement de ses travaux d’expertise et des diligences accomplies et qu’il devra l’informer de la carence éventuelle des parties dans la communication des pièces nécessaires à l’exécution de sa mission conformément aux dispositions des articles 273 et 275 du code de procédure civile ; DIT que l'expert devra dresser un rapport de ses constations et conclusions, qu'il adressera au greffe du présent tribunal dans un délai de cinq mois à compter de la présente décision et en adressera directement copie aux parties ou à leurs conseils ; DIT que l'affaire reviendra à l'audience, après dépôt du rapport d'expert ou à l'initiative de la partie la plus diligente ; RAPPELLE que les frais résultants de cette expertise sont pris en charge par l'organisme de sécurité sociale compètent en application de l’article L 142-11 du code de la sécurité sociale ; SURSOIT à statuer sur les demandes ; RESERVE les dépens ; PRONONCE l’exécution provisoire. Prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Grenoble en application de l’article 450 du Code de Procédure Civile. Ainsi fait et prononcé les jour, mois et an que dessus et signé par Madame Isabelle PRESLE, Présidente, et Madame Laetitia GENTIL, Greffier. Le greffier La Présidente Conformément aux dispositions des articles 150 et 545 du Code de procédure civile, les jugements avant-dire-droit ne peuvent, sauf cas spécifiés par la loi, être frappés d’appel qu’avec le jugement sur le fond. Il est rappelé, conformément aux dispositions de l’article 272 du Code de procédure civile, que la décision ordonnant l'expertise peut être frappée d'appel indépendamment du jugement sur le fond sur autorisation du premier président de la cour d'appel s'il est justifié d'un motif grave et légitime. La partie qui veut faire appel saisit le premier président qui statue selon la procédure accélérée au fond. L'assignation doit être délivrée dans le mois de la décision. L’appel est à adresser à la Cour d’Appel de [Localité 5] - [Adresse 3] En conséquence, LA REPUBLIQUE FRANCAISE mande et ordonne à tous huissiers sur ce requis de mettre le présent à exécution, aux procureurs généraux et aux Procureurs de la République d'y tenir la main, à tous commandants et officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu'ils seront légalement requis. Pour copie exécutoire certifiée conforme en 6 pages. Délivré par le directeur des services de greffe judiciaires du Tribunal judiciaire de Grenoble le 02 juillet 2026. Le Directeur des services de greffe judiciaires
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Mise à jour de la source le 2026-07-13T21:24:48.096Z.