Tribunal judiciaire de Lyon, CTX PROTECTION SOCIALE, 21 février 2024, n° 19/01328
Exposé du litige
EXPOSÉ DU LITIGE Par lettre réceptionnée par le greffe le 10 avril 2019, monsieur [O] [Z] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, d'un recours formé à l'encontre d'une décision notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône le 18 mars 2019, lui infligeant une pénalité financière de 1.200 euros. Cette pénalité financière est intervenue après que la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône ait constaté que le montant des revenus réels du foyer de monsieur [O] [Z] sur la période du 1er octobre 2016 au 30 septembre 2017, estimé à 47.925,51 euros, était supérieur au revenu annuel déclaré par l'assuré et dépassait le plafond annuel de ressources pour bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), fixé à 21.808 euros. Les parties ont été régulièrement convoquées et l'affaire a été plaidée à l'audience du 13 décembre 2023. Aux termes de son recours et par observations orales lors de l'audience, monsieur [O] [Z] conteste la pénalité financière infligée pour fausses déclarations de ses revenus. Il sollicite à titre principal l'annulation de cette pénalité. Au soutien de sa demande, il invoque le principe non bis in idem et estime que cette pénalité constitue une double sanction, compte tenu du remboursement des prestations indues qu'il a déjà dû effectuer à hauteur de 381,91 euros. Il sollicite à titre subsidiaire la réduction de cette pénalité, considérant que le montant de celle-ci est disproportionné à la faute commise, qu'il n'a pas un train de vie démesuré, qu'il vit avec le minimum et qu'il n'est pas capable de s'acquitter de la somme fixée. Il explique qu'au cours de l'enquête, le contact avec son interlocutrice était tendu. Il a alors pensé que se rendre à la convocation de la commission des pénalités n'était pas nécessaire, qu'il ne serait pas davantage écouté. Il explique que l'essentiel des rentrées d'argent supplémentaires sur son compte, à hauteur de 22.700 euros, correspondent à la vente de quatre véhicules et qu'il ne savait pas qu'il y avait une limite de vente de trois véhicules par an. Il explique que les autres virements ou versements en espèces correspondent au remboursement, par son beau-frère, d'avances qu'il lui avait faites. Par conclusions déposées et soutenues lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de confirmer la pénalité financière de 1.200 euros et sollicite, à titre reconventionnel, la condamnation de monsieur [O] [Z] au paiement de cette somme, outre le rejet de la demande de remise formulée par monsieur [O] [Z]. La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône expose qu'en marge de l'action en restitution de l'indu, d'un montant de 387,91 euros (soldé), la procédure de pénalité financière prévue aux articles L.114-17-1 et R.147-6-1 du code de la sécurité sociale a été mise en œuvre. Elle a ainsi adressé à l'assuré une lettre de notification des griefs le 28 novembre 2018, réceptionnée le 29 novembre 2018. Elle explique que l'assuré a formulé des observations téléphoniques le 29 novembre 2018 et adressé des courriels les 30 novembre 2018 et 19 décembre 2018 accompagnés de justificatifs, mais qu'il ne s'est pas présenté devant la commission des pénalités, qui a émis un avis favorable quant à la responsabilité de monsieur [O] [Z] dans les faits reprochés et proposé une pénalité d'un montant de 1.200 euros. Pour s'opposer à la demande d'annulation de la sanction formulée par l'assuré, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône soutient que le principe non bis in idem ne trouve pas à s'appliquer dans la mesure où la restitution à l'organisme social des prestations indument servies, fondée sur l'article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, ne fait pas obstacle au prononcé d'une pénalité financière sur le fondement de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, visant à sanctionner le non-respect de ses obligations par l'assuré social. Pour s'opposer à la demande de réduction de la pénalité, la caisse indique que monsieur [O] [Z] ne justifie pas de toutes les rentrées d'argent sur son compte, en particulier l'origine de versements en espèces, ni d'avoir prêté à son beau-frère les sommes dont, selon lui, il aurait perçu le remboursement. Elle estime donc que le montant de la pénalité a été correctement apprécié au regard de la gravité des faits reprochés. L'affaire a été mise en délibéré au 21 février 2024.
Motifs
MOTIFS DE LA DECISION L'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que : " I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) : 1° Les bénéficiaires des régimes (…) de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 (…). II.- La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code (…) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; (…) 3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ; (…) III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. IV.- Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur : a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; b) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. (…) V.- La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie (…) La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé. (…) VII bis- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire ". L'article R.147-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que: " Peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 : 1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir (…) un droit à la protection complémentaire en matière de santé, (…) a.Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ”. - Sur la demande d'annulation de la pénalité financière En l'espèce, la procédure de recouvrement des prestations indues mise en œuvre par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône auprès de monsieur [O] [Z] pour un montant de 381,91 euros est fondée sur l'article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, selon lequel " en cas de versement indu d'une prestation (…) l'organisme (…) récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage ". Cette disposition, qui vise à rétablir la situation telle qu'elle aurait dû être au regard des éléments nouveaux dont dispose la caisse, ne confère pas à la restitution de l'indu le caractère d'une sanction à caractère de punition et ne fait donc pas obstacle à l'application de la pénalité financière prévue par l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale précité, dont l'objectif est de sanctionner l'assuré social qui a manqué à ses obligations, même sans intention ou manœuvre frauduleuses. En conséquence, le principe non bis in idem ne trouve pas à s'appliquer et la demande d'annulation de la pénalité est rejetée. - Sur la demande de réduction de la pénalité En l'espèce, le tribunal constate que les explications fournies par monsieur [O] [Z] quant à l'origine des sommes portées sur son compte bancaire entre le 1er octobre 2016 et le 30 septembre 2017 demeurent floues. Tout d'abord, la vente de quatre véhicules au cours de cette période annuelle a procuré au foyer un gain d'un montant de 22.700 euros, sans qu'il soit par ailleurs justifié que cette somme ait été réinvestie dans un équipement équivalent pour les besoins du foyer, de sorte que ces quatre ventes successives peuvent être assimilées à une activité commerciale lucrative. S'agissant ensuite du virement prétendument réalisé par son beau-frère en remboursement d'un prêt qu'il lui aurait fait auparavant, monsieur [O] [Z] ne justifie nullement de l'existence du prêt allégué. Le tribunal considère que les explications fournies par monsieur [O] [Z] sur les mouvements créditeurs opérés sur ses comptes bancaires au cours de la période litigieuse ne sont pas convaincantes, ni suffisamment documentées et que sa responsabilité dans la déclaration faussée de ses ressources est établie. La pénalité de 1.200 euros sera confirmée dans son entier montant, qui apparaît proportionné à la faute commise, dissuasif mais au demeurant largement inférieur au maximum encouru de 3.269 euros.
Dispositif
PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort, - REJETTE la demande d'annulation de la pénalité financière ; - CONFIRME la pénalité financière d'un montant de 1.200 euros notifiée à Monsieur [O] [Z] le 18 mars 2019 ; - CONDAMNE Monsieur [O] [Z] à payer cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône ; - CONDAMNE Monsieur [O] [Z] aux dépens de l'instance. Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 21 février 2024, et signé par le président et la greffière. LA GREFFIERELE PRESIDENT A. GAUTHÉJ. WITKOWSKI
Texte intégral
MINUTE N° : TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS JUGEMENT DU : MAGISTRAT : ASSESSEURS : DÉBATS : PRONONCE : AFFAIRE : NUMÉRO R.G : 21 FEVRIER 2024 Jérôme WITKOWSKI, président Caroline LAMANDE, assesseur collège employeur Yasmina SEMINARA, assesseur collège salarié Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière Tenus en audience publique le 13 décembre 2023 Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 21 février 2024 par le même magistrat Monsieur [O] [Z] C/ CPAM DU RHONE N° RG 19/01328 - N° Portalis DB2H-W-B7D-TZBF DEMANDEUR Monsieur [O] [Z] Demeurant [Adresse 1] - [Localité 2] Comparant en personne DÉFENDERESSE CPAM DU RHONE Service contentieux général - [Localité 3] Représentée par Madame [D] [N], munie d’un pouvoir Notification le : Une copie certifiée conforme à : M. [O] [Z] CPAM DU RHONE Une copie revêtue de la formule executoire : CPAM DU RHONE Une copie certifiée conforme au dossier EXPOSÉ DU LITIGE Par lettre réceptionnée par le greffe le 10 avril 2019, monsieur [O] [Z] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, d'un recours formé à l'encontre d'une décision notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône le 18 mars 2019, lui infligeant une pénalité financière de 1.200 euros. Cette pénalité financière est intervenue après que la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône ait constaté que le montant des revenus réels du foyer de monsieur [O] [Z] sur la période du 1er octobre 2016 au 30 septembre 2017, estimé à 47.925,51 euros, était supérieur au revenu annuel déclaré par l'assuré et dépassait le plafond annuel de ressources pour bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), fixé à 21.808 euros. Les parties ont été régulièrement convoquées et l'affaire a été plaidée à l'audience du 13 décembre 2023. Aux termes de son recours et par observations orales lors de l'audience, monsieur [O] [Z] conteste la pénalité financière infligée pour fausses déclarations de ses revenus. Il sollicite à titre principal l'annulation de cette pénalité. Au soutien de sa demande, il invoque le principe non bis in idem et estime que cette pénalité constitue une double sanction, compte tenu du remboursement des prestations indues qu'il a déjà dû effectuer à hauteur de 381,91 euros. Il sollicite à titre subsidiaire la réduction de cette pénalité, considérant que le montant de celle-ci est disproportionné à la faute commise, qu'il n'a pas un train de vie démesuré, qu'il vit avec le minimum et qu'il n'est pas capable de s'acquitter de la somme fixée. Il explique qu'au cours de l'enquête, le contact avec son interlocutrice était tendu. Il a alors pensé que se rendre à la convocation de la commission des pénalités n'était pas nécessaire, qu'il ne serait pas davantage écouté. Il explique que l'essentiel des rentrées d'argent supplémentaires sur son compte, à hauteur de 22.700 euros, correspondent à la vente de quatre véhicules et qu'il ne savait pas qu'il y avait une limite de vente de trois véhicules par an. Il explique que les autres virements ou versements en espèces correspondent au remboursement, par son beau-frère, d'avances qu'il lui avait faites. Par conclusions déposées et soutenues lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de confirmer la pénalité financière de 1.200 euros et sollicite, à titre reconventionnel, la condamnation de monsieur [O] [Z] au paiement de cette somme, outre le rejet de la demande de remise formulée par monsieur [O] [Z]. La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône expose qu'en marge de l'action en restitution de l'indu, d'un montant de 387,91 euros (soldé), la procédure de pénalité financière prévue aux articles L.114-17-1 et R.147-6-1 du code de la sécurité sociale a été mise en œuvre. Elle a ainsi adressé à l'assuré une lettre de notification des griefs le 28 novembre 2018, réceptionnée le 29 novembre 2018. Elle explique que l'assuré a formulé des observations téléphoniques le 29 novembre 2018 et adressé des courriels les 30 novembre 2018 et 19 décembre 2018 accompagnés de justificatifs, mais qu'il ne s'est pas présenté devant la commission des pénalités, qui a émis un avis favorable quant à la responsabilité de monsieur [O] [Z] dans les faits reprochés et proposé une pénalité d'un montant de 1.200 euros. Pour s'opposer à la demande d'annulation de la sanction formulée par l'assuré, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône soutient que le principe non bis in idem ne trouve pas à s'appliquer dans la mesure où la restitution à l'organisme social des prestations indument servies, fondée sur l'article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, ne fait pas obstacle au prononcé d'une pénalité financière sur le fondement de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, visant à sanctionner le non-respect de ses obligations par l'assuré social. Pour s'opposer à la demande de réduction de la pénalité, la caisse indique que monsieur [O] [Z] ne justifie pas de toutes les rentrées d'argent sur son compte, en particulier l'origine de versements en espèces, ni d'avoir prêté à son beau-frère les sommes dont, selon lui, il aurait perçu le remboursement. Elle estime donc que le montant de la pénalité a été correctement apprécié au regard de la gravité des faits reprochés. 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Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; (…) 3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ; (…) III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. IV.- Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur : a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; b) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. (…) V.- La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie (…) La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé. (…) VII bis- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire ". L'article R.147-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que: " Peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 : 1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir (…) un droit à la protection complémentaire en matière de santé, (…) a.Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ”. - Sur la demande d'annulation de la pénalité financière En l'espèce, la procédure de recouvrement des prestations indues mise en œuvre par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône auprès de monsieur [O] [Z] pour un montant de 381,91 euros est fondée sur l'article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, selon lequel " en cas de versement indu d'une prestation (…) l'organisme (…) récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage ". Cette disposition, qui vise à rétablir la situation telle qu'elle aurait dû être au regard des éléments nouveaux dont dispose la caisse, ne confère pas à la restitution de l'indu le caractère d'une sanction à caractère de punition et ne fait donc pas obstacle à l'application de la pénalité financière prévue par l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale précité, dont l'objectif est de sanctionner l'assuré social qui a manqué à ses obligations, même sans intention ou manœuvre frauduleuses. En conséquence, le principe non bis in idem ne trouve pas à s'appliquer et la demande d'annulation de la pénalité est rejetée. - Sur la demande de réduction de la pénalité En l'espèce, le tribunal constate que les explications fournies par monsieur [O] [Z] quant à l'origine des sommes portées sur son compte bancaire entre le 1er octobre 2016 et le 30 septembre 2017 demeurent floues. Tout d'abord, la vente de quatre véhicules au cours de cette période annuelle a procuré au foyer un gain d'un montant de 22.700 euros, sans qu'il soit par ailleurs justifié que cette somme ait été réinvestie dans un équipement équivalent pour les besoins du foyer, de sorte que ces quatre ventes successives peuvent être assimilées à une activité commerciale lucrative. S'agissant ensuite du virement prétendument réalisé par son beau-frère en remboursement d'un prêt qu'il lui aurait fait auparavant, monsieur [O] [Z] ne justifie nullement de l'existence du prêt allégué. 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Mise à jour de la source le 2024-02-23T19:15:00.591Z.