Tribunal judiciaire de Marseille, GNAL SEC SOC: CPAM, 18 septembre 2024, n° 22/01029

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE


Madame [W] [T] a été en arrêt de travail du 11 au 21 octobre 2021, prolongé jusqu’au 31 décembre 2021.

Par courrier en date du 10 décembre 2021, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône ( ci-après CPAM ) a informé Madame [W] [T] que son arrêt de travail pour la période du 11 au 21 octobre 2021 ne donnerait pas lieu à indemnisation, celui-ci lui étant parvenu après la fin de la période de repos prescrite.

Aucune indemnité journalière n’était également versée à Madame [W] [T] au titre de la prolongation de l’arrêt de travail du 21 octobre au 3 décembre 2021 et du 4 au 31 décembre 2021.

Par courrier en date du 29 décembre 2021, Madame [W] [T] a saisi la Commission de Recours Amiable ( CRA ) en contestation de cette décision. 

En date du 2 avril 2022, Madame [W] [T] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contestation de la décision implicite de rejet de la CRA concernant le refus d’attribution des indemnités journalières pour la période du 11 octobre au 31 décembre 2021. 

Par lettre en date du 29 septembre 2023, la CPAM a informé Madame [W] [T] qu’elle a procédé au paiement des arrêts de travail portant sur la période du 11 au 21 octobre 2021 mais que les photocopies des arrêts de travail du 21 octobre au 3 décembre 2021 et du 4 au 31 décembre 2021 étaient irrecevables, de sorte que ces périodes demeuraient impayées.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été appelée à l’audience du 12 juin 2024.

Dans ses dernières écritures, Madame [W] [T], représentée par son Conseil, demande au Tribunal de :

- déclarer recevable et bien fondé son recours à l’encontre de la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;
- juger qu’elle rapporte la preuve d’une période d’arrêt de travail ouvrant droit au versement d’indemnités journalières par la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;
-juger que la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône est débitrice d’indemnités journalières pour la période du 21 octobre au 31 décembre 2021.
En conséquence,
- condamner la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui verser la somme de 3 266 € correspondant aux indemnités journalières auxquelles elle a droit en raison de ses arrêts de travail compris entre le 21 octobre et le 31 décembre 2021.

A l’appui de son recours, elle soutient avoir adressé ses arrêts de travail dans le délai réglementaire de quarante-huit heures suivant leur prescription et avoir ensuite adressé des photocopies puis des duplicatas. Elle considère en outre rapporter la preuve, par présomption, de l’envoi des arrêts à CPAM, précisant qu’elle se trouvait en arrêt depuis le 7 juin 2021 et que, entre cette date et le 11 octobre 2021, tous les arrêts avaient été transmis directement par son médecin traitant et ajoutant que durant la période litigieuse, elle se trouvait dans une situation compliquée.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique, demande au Tribunal de :

A titre principal, 

- débouter Madame [W] [T] de sa demande tendant au versement d’indemnités journalières pour la période du 21 octobre au 31 décembre 2021 au titre du risque maladie, et de l’ensemble de ses demandes ;

A titre subsidiaire, si le tribunal faisait droit à sa demande,

- rejeter le montant proposé par Madame [W] [T] et la renvoyer devant la CPAM pour le calcul de ce montant et des indemnités correspondantes.

A l’appui de ses prétentions, elle fait valoir que l’assurée ne démontre pas avoir envoyé ses arrêts de travail dans le délai de quarante-huit heures suivant leur prescription de sorte qu’elle était en droit de faire application des dispositions de l’article R. 323-12 du Code de la sécurité sociale. Elle ajoute que des photocopies et des duplicatas ne constituent pas une preuve de l’envoi des arrêts avant la fin de la période prescrite.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L'affaire a été mise en délibéré au 18 septembre 2024.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de versement des indemnités journalières  

L’article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que « L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

Il ressort des dispositions de l'article R. 321-2 du Code de la sécurité sociale qu’« en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail.

En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation » .

L'article R. 323-12 du même Code prévoit enfin que « la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1 » .

Il est constant que la charge de la preuve de l'envoi de l'avis d'arrêt ou de prolongation d'arrêt de travail dans les délais réglementaires incombe à l'assurée.

La cour de Cassation apprécie strictement les éléments permettant de caractériser la date d’envoi par l'assuré de son arrêt de travail à la CPAM ( voir notamment Cassation, deuxième chambre civile, 7 septembre 2023, n° 21-20.248 ) .

***

En l’espèce, la CPAM soutient ne jamais avoir reçu les arrêts de travail couvrant les périodes suivantes : du 21 octobre au 3 décembre 2021 et du 4 au 31 décembre 2021.

Madame [W] [T] maintient avoir toujours transmis ses arrêts de travail dans le délai prescrit de quarante-huit heures. 

Madame [W] [T] produit un avis d’envoi à la date du 3 décembre 2021 à l’adresse du « service médical CPAM » ainsi qu’un accusé de réception sur lequel apposé le tampon « 6 décembre 2021 courrier arrivé » .


Si cet élément permet de démontrer que Madame [W] [T] a adressé un courrier à la CPAM le 3 décembre 2021, cet envoi ne pouvait pas concerner l’arrêt de travail du 4 au 31 décembre 2021, celui-ci ayant été établi le lendemain de l’envoi par le Docteur [O] [E]. Or, aucun autre élément n’est produit pour démontrer que cet arrêt a été envoyé dans les délais.

Le courrier adressé par Madame [W] [T] le 3 décembre 2021 – à supposer qu’il contienne un arrêt de travail - ne pouvait donc que contenir l’arrêt du 21 octobre au 3 décembre 2021. Il échet donc de constater que cet arrêt a été adressé postérieurement à la période d’arrêt de travail et que la CPAM n’a pas été en mesure d’exercer un contrôle sur cet arrêt de travail.
Au surplus, le Tribunal observe que Madame [W] [T] reconnaissait dans sa requête ne pas avoir adressé trois arrêts de travail à la CPAM.

Les éléments invoqués par Madame [W] [T] relatifs au fait qu’elle pensait légitimement que les arrêts étaient transmis, comme les précédents, directement par voie électronique par son médecin et au fait qu’elle a adressé la photocopie de cet arrêt ne sauraient faire présumer l’envoi régulier et dans les délais des arrêts de travail. 

La CPAM, qui n’a pu exercer son contrôle, était donc en droit de faire application des dispositions sus-énumérées et de refuser le versement des indemnités journalières pour la période du 21 octobre au 31 décembre 2021.

Madame [W] [T] sera donc déboutée de sa demande.

Sur les demandes accessoires

Madame [W] [T], partie perdante, sera tenue aux dépens de l’instance en application des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, et déboutée de ce chef de sa demande fondée sur l’article 700 du même Code.

Dispositif

PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire mis à disposition au greffe et en premier ressort,


DÉBOUTE Madame [W] [T] de l’intégralité de ses demandes ;




LAISSE les dépens de l’instance à la charge de Madame [W] [T], en application de l'article 696 du Code de procédure civile.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE















































Notifié le :

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]


JUGEMENT N° 24/03098 du 18 Septembre 2024

Numéro de recours : N° RG 22/01029 - N° Portalis DBW3-W-B7G-Z4WM

AFFAIRE : 
DEMANDERESSE 
Madame [W] [C] [T]
née le 18 Septembre 1969 à [Localité 6] ( AUSTRALIE )
[Adresse 4]
[Localité 1]
comparante assistée de Me Fabien BOUSQUET, avocat au barreau de MARSEILLE


c/ DEFENDEUR 
Organisme CPAM 13
[Localité 3]
comparant






DÉBATS : À l'audience publique du 12 Juin 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Présidente : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : CAVALLARO Brigitte
AMELLAL Ginette
 
La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 18 Septembre 2024


NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en premier ressort
22/01029




EXPOSE DU LITIGE


Madame [W] [T] a été en arrêt de travail du 11 au 21 octobre 2021, prolongé jusqu’au 31 décembre 2021.

Par courrier en date du 10 décembre 2021, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône ( ci-après CPAM ) a informé Madame [W] [T] que son arrêt de travail pour la période du 11 au 21 octobre 2021 ne donnerait pas lieu à indemnisation, celui-ci lui étant parvenu après la fin de la période de repos prescrite.

Aucune indemnité journalière n’était également versée à Madame [W] [T] au titre de la prolongation de l’arrêt de travail du 21 octobre au 3 décembre 2021 et du 4 au 31 décembre 2021.

Par courrier en date du 29 décembre 2021, Madame [W] [T] a saisi la Commission de Recours Amiable ( CRA ) en contestation de cette décision. 

En date du 2 avril 2022, Madame [W] [T] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contestation de la décision implicite de rejet de la CRA concernant le refus d’attribution des indemnités journalières pour la période du 11 octobre au 31 décembre 2021. 

Par lettre en date du 29 septembre 2023, la CPAM a informé Madame [W] [T] qu’elle a procédé au paiement des arrêts de travail portant sur la période du 11 au 21 octobre 2021 mais que les photocopies des arrêts de travail du 21 octobre au 3 décembre 2021 et du 4 au 31 décembre 2021 étaient irrecevables, de sorte que ces périodes demeuraient impayées.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été appelée à l’audience du 12 juin 2024.

Dans ses dernières écritures, Madame [W] [T], représentée par son Conseil, demande au Tribunal de :

- déclarer recevable et bien fondé son recours à l’encontre de la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;
- juger qu’elle rapporte la preuve d’une période d’arrêt de travail ouvrant droit au versement d’indemnités journalières par la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;
-juger que la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône est débitrice d’indemnités journalières pour la période du 21 octobre au 31 décembre 2021.
En conséquence,
- condamner la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui verser la somme de 3 266 € correspondant aux indemnités journalières auxquelles elle a droit en raison de ses arrêts de travail compris entre le 21 octobre et le 31 décembre 2021.

A l’appui de son recours, elle soutient avoir adressé ses arrêts de travail dans le délai réglementaire de quarante-huit heures suivant leur prescription et avoir ensuite adressé des photocopies puis des duplicatas. Elle considère en outre rapporter la preuve, par présomption, de l’envoi des arrêts à CPAM, précisant qu’elle se trouvait en arrêt depuis le 7 juin 2021 et que, entre cette date et le 11 octobre 2021, tous les arrêts avaient été transmis directement par son médecin traitant et ajoutant que durant la période litigieuse, elle se trouvait dans une situation compliquée.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique, demande au Tribunal de :

A titre principal, 

- débouter Madame [W] [T] de sa demande tendant au versement d’indemnités journalières pour la période du 21 octobre au 31 décembre 2021 au titre du risque maladie, et de l’ensemble de ses demandes ;

A titre subsidiaire, si le tribunal faisait droit à sa demande,

- rejeter le montant proposé par Madame [W] [T] et la renvoyer devant la CPAM pour le calcul de ce montant et des indemnités correspondantes.

A l’appui de ses prétentions, elle fait valoir que l’assurée ne démontre pas avoir envoyé ses arrêts de travail dans le délai de quarante-huit heures suivant leur prescription de sorte qu’elle était en droit de faire application des dispositions de l’article R. 323-12 du Code de la sécurité sociale. Elle ajoute que des photocopies et des duplicatas ne constituent pas une preuve de l’envoi des arrêts avant la fin de la période prescrite.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L'affaire a été mise en délibéré au 18 septembre 2024.



MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de versement des indemnités journalières  

L’article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que « L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

Il ressort des dispositions de l'article R. 321-2 du Code de la sécurité sociale qu’« en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail.

En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation » .

L'article R. 323-12 du même Code prévoit enfin que « la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1 » .

Il est constant que la charge de la preuve de l'envoi de l'avis d'arrêt ou de prolongation d'arrêt de travail dans les délais réglementaires incombe à l'assurée.

La cour de Cassation apprécie strictement les éléments permettant de caractériser la date d’envoi par l'assuré de son arrêt de travail à la CPAM ( voir notamment Cassation, deuxième chambre civile, 7 septembre 2023, n° 21-20.248 ) .

***

En l’espèce, la CPAM soutient ne jamais avoir reçu les arrêts de travail couvrant les périodes suivantes : du 21 octobre au 3 décembre 2021 et du 4 au 31 décembre 2021.

Madame [W] [T] maintient avoir toujours transmis ses arrêts de travail dans le délai prescrit de quarante-huit heures. 

Madame [W] [T] produit un avis d’envoi à la date du 3 décembre 2021 à l’adresse du « service médical CPAM » ainsi qu’un accusé de réception sur lequel apposé le tampon « 6 décembre 2021 courrier arrivé » .


Si cet élément permet de démontrer que Madame [W] [T] a adressé un courrier à la CPAM le 3 décembre 2021, cet envoi ne pouvait pas concerner l’arrêt de travail du 4 au 31 décembre 2021, celui-ci ayant été établi le lendemain de l’envoi par le Docteur [O] [E]. Or, aucun autre élément n’est produit pour démontrer que cet arrêt a été envoyé dans les délais.

Le courrier adressé par Madame [W] [T] le 3 décembre 2021 – à supposer qu’il contienne un arrêt de travail - ne pouvait donc que contenir l’arrêt du 21 octobre au 3 décembre 2021. Il échet donc de constater que cet arrêt a été adressé postérieurement à la période d’arrêt de travail et que la CPAM n’a pas été en mesure d’exercer un contrôle sur cet arrêt de travail.
Au surplus, le Tribunal observe que Madame [W] [T] reconnaissait dans sa requête ne pas avoir adressé trois arrêts de travail à la CPAM.

Les éléments invoqués par Madame [W] [T] relatifs au fait qu’elle pensait légitimement que les arrêts étaient transmis, comme les précédents, directement par voie électronique par son médecin et au fait qu’elle a adressé la photocopie de cet arrêt ne sauraient faire présumer l’envoi régulier et dans les délais des arrêts de travail. 

La CPAM, qui n’a pu exercer son contrôle, était donc en droit de faire application des dispositions sus-énumérées et de refuser le versement des indemnités journalières pour la période du 21 octobre au 31 décembre 2021.

Madame [W] [T] sera donc déboutée de sa demande.

Sur les demandes accessoires

Madame [W] [T], partie perdante, sera tenue aux dépens de l’instance en application des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, et déboutée de ce chef de sa demande fondée sur l’article 700 du même Code.



PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire mis à disposition au greffe et en premier ressort,


DÉBOUTE Madame [W] [T] de l’intégralité de ses demandes ;




LAISSE les dépens de l’instance à la charge de Madame [W] [T], en application de l'article 696 du Code de procédure civile.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE















































Notifié le :

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Mise à jour de la source le 2024-09-18T18:19:03.116Z.