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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Lille, Pôle social, 17 septembre 2024, n° 24/01061

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Mme [Z] [V]-[E] a sollicité auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 3] [Localité 4] le versement des indemnités journalières pour un arrêt de travail pour maladie du 5 janvier 2024 au 28 janvier 2024. 

Par décision du 23 février 2024, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 3]-[Localité 4] lui a notifié un refus d'indemniser son arrêt de travail au motif que " Une prescription de repos ne peut avoir d'effet rétroactif ni être ordonnée par anticipation. La prescription médicale réceptionnée le 21/02/2024 prescrivant un arrêt du 5/01/2024 au 28/01/2024 ne peut être prise en considération ".

Par courrier du 7 mars 2024, Mme [Z] [V]-[E] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision. 

Réunie en sa séance du 8 avril 2024, la commission de recours amiable a rejeté son recours aux motifs que l'arrêt de travail a été transmis à la CPAM au-delà du délai légal de 48 heures après sa prescription et que cette prescription médicale était antidatée. 

Par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 3 mai 2024, Mme [Z] [V]-[E] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable.

L'affaire a été appelée et entendue à l'audience du 18 juin 2024. 

A l'audience, Mme [Z] [V]-[E] demande au tribunal de dire que la CPAM de [Localité 3]-[Localité 4] doit prendre en charge son arrêt de travail. 

Au soutien de ses prétentions, elle indique en substance que : 

- elle a quitté son poste de travail le 5 janvier 2024 suite à d'intenses douleurs et avoir été placée en arrêt de travail par la suite par son médecin traitant le 9 janvier 2024,

- elle est de bonne foi puisqu'elle a envoyé son arrêt par lettre simple le jour de sa prescription du 9 janvier 2024 à la CPAM qui dit ne pas l'avoir réceptionné, 

- elle n'a jamais été contactée par la CPAM suite au défaut de réception de son arrêt de travail ; c'est son employeur, qui produit une attestation en ce sens, qui lui a indiqué que la CPAM l'a informé ne pas avoir réceptionné son arrêt de travail,

- elle a alors adressé à la CPAM un duplicata de son arrêt de travail mais qui n'a pas été pris en compte,

- souffrant de fortes douleurs, elle n'a pu faire la démarche de constater un médecin le jour où elle a quitté son poste de travail le vendredi 5 janvier 2024 et n'a consulté le médecin le lundi 9 janvier 2024,

- elle se retrouve pénalisée de 21 jours d'indemnisation et sollicite une indulgence.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Roubaix-Tourcoing a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de : 

- Débouter Mme [Z] [V]-[E] de sa demande ; 
- Confirmer le refus d'indemnisation de la période allant du 5 janvier au 28 janvier 2024
- Condamner Mme [Z] [V]-[E] au frais de dépens de l'instance

Elle indique en substance que : 

- L'arrêt de travail en duplicata a été réceptionné le 21 février 2024 et donc transmis non seulement plus de 48 heures après sa prescription mais aussi après la fin de la période de repos prescrite, ce qui fait obstacle à une indemnisation de la part de la caisse,

- L'arrêt de travail a été en tout état de cause antidaté, ce qui fait également obstacle au versement des indemnités journalières.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION 

Sur le refus d'indemnisation de la période d'arrêt de travail du 5 janvier 2024 au 28 janvier 2024

En application de l'article de l'article L.321-2 du code de la sécurité sociale, en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, un avis d'arrêt de travail au moyen d'un formulaire homologué, qui doit comporter la signature du médecin. Le directeur de la caisse primaire met en œuvre le dispositif de sanctions prévu à l'alinéa précédent.

L'article R.321-2 de ce code dispose qu'en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail.

En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.

Il résulte, en outre, de l'article R 323-12 du même code que " La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1.".

Il ressort de l'application de ces textes et de la jurisprudence constante de la Cour de Cassation que la CPAM est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible en cas d'absence d'envoi de l'arrêt de travail au cours de la période considérée.


Dans ce cadre, et conformément à la jurisprudence constante de la Cour de Cassation, il appartient à l'assuré de démontrer, autrement que par ses seules affirmations, l'accomplissement des formalités destinées à permettre à la caisse d'exercer son contrôle.

En l'espèce, il n'est pas contesté par Mme [Z] [V]-[E] qu'elle a transmis à la CPAM le 21 février 2024 un duplicata de son arrêt de travail après que son employeur l'ait informée du défaut de réception de son arrêt de travail par la CPAM. 

La CPAM produit une copie de ce duplicata réceptionné le 21 février 2024. 

Il est constant qu'à cette date, la CPAM a réceptionné l'avis d'arrêt de travail de Mme [Z] [V]-[E] pour la période allant du 5 janvier 2024 au 28 janvier 2024. 

Mme [Z] [V]-[E] expose avoir envoyé l'arrêt par lettre simple à la CPAM comme à son employeur, qui l'a reçu contrairement à la caisse, expliquant avoir obtenu et envoyé par la suite le duplicata de l'arrêt de travail.

Il ressort de ces éléments que Mme [Z] [V]-[E] ne justifie pas avoir envoyé l'arrêt litigieux dans les 48 heures de l'arrêt alors que cette preuve lui incombe.

Peu important la bonne foi de l'assurée qui n'est pas contestable en l'espèce, la caisse était donc fondée à lui refuser le bénéfice des indemnités journalières pendant la période d'arrêt prescrit, ce conformément aux dispositions de l'article R.323-12 du code de la sécurité sociale, son contrôle ayant été rendu impossible pendant la période considérée.

Au surplus, comme le souligne à juste titre la CPAM, force est de constater que la prescription médicale, bien que datée du 5 janvier 2024, n'a été établie qu'a postériori le 9 janvier 2024, jour de la consultation, ce que la commission de recours amiable a retenu à bon droit.

En conséquence, Mme [Z] [V]-[E] devra être déboutée de sa demande de prise en charge de son arrêt de travail pour la période du 5 janvier 2024 au 28 janvier 2024.

Sur les dépens 

Mme [Z] [V]-[E], qui succombe, est condamnée aux éventuels dépens de l'instance.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe ;

DECLARE le recours présenté par Mme [Z] [V]-[E] recevable mais mal fondé,

DEBOUTE Mme [Z] [V]-[E] de sa demande de prise en charge de son arrêt de travail pour la période du 5 janvier 2024 au 28 janvier 2024 ;

CONDAMNE Mme [Z] [V]-[E] aux dépens de l'instance ;

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l'article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 17 septembre 2024 et signé par le président et le greffier.


LE GREFFIER LE PRESIDENT
Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER 









Expédié aux parties le 
1 CE CPAM
1 CCC Mme [V]
Texte intégral
1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/01061 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YKRM
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

-o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 17 SEPTEMBRE 2024

N° RG 24/01061 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YKRM

DEMANDERESSE :

Mme [Z] [V]-[E]
[Adresse 2]
[Localité 4]
comparante



DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 3] [Localité 4]
[Adresse 1]
CS 40706
[Localité 4]
Représentée par Madame [J] [R], munie d’un pouvoir 




COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Olivier PARTIOT, Assesseur pôle social collège employeur 
Assesseur : Farida KARAD, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier 

Déborah CARRE-PISTOLLET,


DÉBATS :

A l’audience publique du 18 Juin 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 17 Septembre 2024.













EXPOSE DU LITIGE

Mme [Z] [V]-[E] a sollicité auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 3] [Localité 4] le versement des indemnités journalières pour un arrêt de travail pour maladie du 5 janvier 2024 au 28 janvier 2024. 

Par décision du 23 février 2024, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 3]-[Localité 4] lui a notifié un refus d'indemniser son arrêt de travail au motif que " Une prescription de repos ne peut avoir d'effet rétroactif ni être ordonnée par anticipation. La prescription médicale réceptionnée le 21/02/2024 prescrivant un arrêt du 5/01/2024 au 28/01/2024 ne peut être prise en considération ".

Par courrier du 7 mars 2024, Mme [Z] [V]-[E] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision. 

Réunie en sa séance du 8 avril 2024, la commission de recours amiable a rejeté son recours aux motifs que l'arrêt de travail a été transmis à la CPAM au-delà du délai légal de 48 heures après sa prescription et que cette prescription médicale était antidatée. 

Par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 3 mai 2024, Mme [Z] [V]-[E] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable.

L'affaire a été appelée et entendue à l'audience du 18 juin 2024. 

A l'audience, Mme [Z] [V]-[E] demande au tribunal de dire que la CPAM de [Localité 3]-[Localité 4] doit prendre en charge son arrêt de travail. 

Au soutien de ses prétentions, elle indique en substance que : 

- elle a quitté son poste de travail le 5 janvier 2024 suite à d'intenses douleurs et avoir été placée en arrêt de travail par la suite par son médecin traitant le 9 janvier 2024,

- elle est de bonne foi puisqu'elle a envoyé son arrêt par lettre simple le jour de sa prescription du 9 janvier 2024 à la CPAM qui dit ne pas l'avoir réceptionné, 

- elle n'a jamais été contactée par la CPAM suite au défaut de réception de son arrêt de travail ; c'est son employeur, qui produit une attestation en ce sens, qui lui a indiqué que la CPAM l'a informé ne pas avoir réceptionné son arrêt de travail,

- elle a alors adressé à la CPAM un duplicata de son arrêt de travail mais qui n'a pas été pris en compte,

- souffrant de fortes douleurs, elle n'a pu faire la démarche de constater un médecin le jour où elle a quitté son poste de travail le vendredi 5 janvier 2024 et n'a consulté le médecin le lundi 9 janvier 2024,

- elle se retrouve pénalisée de 21 jours d'indemnisation et sollicite une indulgence.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Roubaix-Tourcoing a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de : 

- Débouter Mme [Z] [V]-[E] de sa demande ; 
- Confirmer le refus d'indemnisation de la période allant du 5 janvier au 28 janvier 2024
- Condamner Mme [Z] [V]-[E] au frais de dépens de l'instance

Elle indique en substance que : 

- L'arrêt de travail en duplicata a été réceptionné le 21 février 2024 et donc transmis non seulement plus de 48 heures après sa prescription mais aussi après la fin de la période de repos prescrite, ce qui fait obstacle à une indemnisation de la part de la caisse,

- L'arrêt de travail a été en tout état de cause antidaté, ce qui fait également obstacle au versement des indemnités journalières. 

MOTIFS DE LA DECISION 

Sur le refus d'indemnisation de la période d'arrêt de travail du 5 janvier 2024 au 28 janvier 2024

En application de l'article de l'article L.321-2 du code de la sécurité sociale, en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, un avis d'arrêt de travail au moyen d'un formulaire homologué, qui doit comporter la signature du médecin. Le directeur de la caisse primaire met en œuvre le dispositif de sanctions prévu à l'alinéa précédent.

L'article R.321-2 de ce code dispose qu'en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail.

En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.

Il résulte, en outre, de l'article R 323-12 du même code que " La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1.".

Il ressort de l'application de ces textes et de la jurisprudence constante de la Cour de Cassation que la CPAM est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible en cas d'absence d'envoi de l'arrêt de travail au cours de la période considérée.


Dans ce cadre, et conformément à la jurisprudence constante de la Cour de Cassation, il appartient à l'assuré de démontrer, autrement que par ses seules affirmations, l'accomplissement des formalités destinées à permettre à la caisse d'exercer son contrôle.

En l'espèce, il n'est pas contesté par Mme [Z] [V]-[E] qu'elle a transmis à la CPAM le 21 février 2024 un duplicata de son arrêt de travail après que son employeur l'ait informée du défaut de réception de son arrêt de travail par la CPAM. 

La CPAM produit une copie de ce duplicata réceptionné le 21 février 2024. 

Il est constant qu'à cette date, la CPAM a réceptionné l'avis d'arrêt de travail de Mme [Z] [V]-[E] pour la période allant du 5 janvier 2024 au 28 janvier 2024. 

Mme [Z] [V]-[E] expose avoir envoyé l'arrêt par lettre simple à la CPAM comme à son employeur, qui l'a reçu contrairement à la caisse, expliquant avoir obtenu et envoyé par la suite le duplicata de l'arrêt de travail.

Il ressort de ces éléments que Mme [Z] [V]-[E] ne justifie pas avoir envoyé l'arrêt litigieux dans les 48 heures de l'arrêt alors que cette preuve lui incombe.

Peu important la bonne foi de l'assurée qui n'est pas contestable en l'espèce, la caisse était donc fondée à lui refuser le bénéfice des indemnités journalières pendant la période d'arrêt prescrit, ce conformément aux dispositions de l'article R.323-12 du code de la sécurité sociale, son contrôle ayant été rendu impossible pendant la période considérée.

Au surplus, comme le souligne à juste titre la CPAM, force est de constater que la prescription médicale, bien que datée du 5 janvier 2024, n'a été établie qu'a postériori le 9 janvier 2024, jour de la consultation, ce que la commission de recours amiable a retenu à bon droit.

En conséquence, Mme [Z] [V]-[E] devra être déboutée de sa demande de prise en charge de son arrêt de travail pour la période du 5 janvier 2024 au 28 janvier 2024.

Sur les dépens 

Mme [Z] [V]-[E], qui succombe, est condamnée aux éventuels dépens de l'instance.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe ;

DECLARE le recours présenté par Mme [Z] [V]-[E] recevable mais mal fondé,

DEBOUTE Mme [Z] [V]-[E] de sa demande de prise en charge de son arrêt de travail pour la période du 5 janvier 2024 au 28 janvier 2024 ;

CONDAMNE Mme [Z] [V]-[E] aux dépens de l'instance ;

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l'article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 17 septembre 2024 et signé par le président et le greffier.


LE GREFFIER LE PRESIDENT
Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER 









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Mise à jour de la source le 2024-09-26T18:09:07.473Z.