Tribunal judiciaire d'Avignon, CTX PROTECTION SOCIALE, 18 septembre 2024, n° 20/00731

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE
 
Le 24 septembre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Vaucluse a notifié aux ayants-droits de Monsieur [Y] [U], décédé le 12 mai 2019, et notamment à sa veuve, Madame [P] [U] un indu d’un montant de 1.216,00 euros, aux motifs suivants :« (…) Aux termes de l’article L.341-3 du code de la sécurité sociale, l’état d’invalidité est apprécié :
- Soit à l’expiration de la période maximale de service de l’indemnité journalière (trois ans) ;
- Soit après stabilisation de l’état de l’assuré intervenue avant l’expiration du délai de trois ans d’indemnisation.
En l’espèce, le service médical a estimé que Monsieur [Y] [U] relevait de l’Assurance Invalidité à partir du 25 janvier 2019 pour le motif suivant : « Changement de catégorie, suite à la demande de révision de l’assuré. Catégorie invalidité : 3. » Or, Monsieur [Y] [U] a perçu les indemnités journalières de l’Assurance Maladie jusqu’au 14 avril 2019. Les prestations en espèces de l’Assurance Maladie ne pouvant se cumuler avec la pension d’invalidité, vous êtes donc redevable envers notre organisme de la somme de 1.216,00 euros (…) ».

Contestant cette décision, Madame [P] [U] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM du Vaucluse laquelle, en sa séance du 10 juin 2020, a explicitement confirmé la réclamation de la somme de 1.216,00 euros, précisant que le 02 octobre 2019, la caisse avait procédé au versement de la pension d’invalidité couvrant la période du 01er avril 2019 au 30 avril 2019 pour un montant de 1.056,18 euros, que ce montant avait été imputé sur l’indu de 1.216,00 euros et qu’il ne restait donc à devoir que la somme de 159,82 euros.

Par requête adressée au greffe le 14 août 2020, Madame [P] [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la CRA.

Après mise en état, cette affaire a été appelée et évoquée à l’audience du 12 juin 2024.

A l’audience, Madame [P] [U] indique au tribunal maintenir sa contestation et précise qu’elle ne conteste pas devoir les indemnités journalières perçues en raison du changement de catégorie d’invalidité, mais conteste la somme restant due à hauteur de 159,82 euros (1.216,00 euros – 1.056,00 euros de régularisation pour le mois d’avril), étant toujours dans l’attente de la régularisation de la pension d’invalidité suite au changement de catégorie pour la période du 25 janvier 2019 au 31 mars 2019 et pour la période 01er mai 2019 au 12 mai 2019, qu’elle sollicite donc à hauteur de 574,00 euros par mois.

La CPAM du Vaucluse, par conclusions déposées et soutenues oralement par sa représentante, auxquelles il convient de se référer expressement pour un plus ample exposé de ses moyens et arguments, demande au tribunal de :

- Confirmer la décision contestée ;
- Condamner Madame [P] [U] au paiement de la somme de 159,82 euros.

Le tribunal a sollicité de la partie la plus diligente la communication en délibéré du relevé des montants perçus à partir du 25 janvier 2019 au titre des pensions d’invalidité catégories 1 et 3, dans un délai de 15 jours, avec réplique possible pour l’autre partie dans un délai de 15 jours.

La CPAM du Vaucluse a adressé une note en délibéré au tribunal, avec copie à Madame [P] [U], par courriel du 20 juin 2024, accompagnée de diverses pièces.

Madame [P] [U] a répondu par une note en délibéré par courrier du 24 juin 2024, reçu le 26 juin 2024.

Cette affaire a été mise en délibéré au 18 septembre 2024, par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l'article 450 alinéa deux du code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il convient de rappeler qu’en application des articles 5 et 12 du code de procédure civile, le juge du contentieux de la sécurité sociale, qui n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable (en ce sens Cass. Civ. 2ème, 11 février 2016, pourvoi n° 15-13.202), doit statuer sur le bien-fondé de la contestation qui lui est soumise (Cass. Civ. 2ème, 21 juin 2018, pourvoi n° 17-27.756).En considération de ce qui précède, la CPAM du Vaucluse ne saurait solliciter la confirmation de la décision contestée, dès lors que le juge du contentieux de la sécurité sociale n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable, mais du litige qui lui est soumis.

Sur le bien-fondé de l’indu

En vertu des dispositions de l’article 12 du code de procédure civile : « Le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables. ». 

Selon l’article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans ses rédactions applicables au présent litige, en cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L.133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et maladies professionnels récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré.

Il convient de rappeler qu’aux termes des dispositions des articles L.133-4-1, L.161-1-5 et R.133-9-2 du code de la sécurité sociale, dans leurs rédactions applicables au présent litige, la mise en recouvrement de prestations indues auprès de l’assuré fait l’objet successivement d’une notification de payer par lettre recommandée avec accusé de réception et d’une mise en demeure notifiée dans les mêmes formes.

L’article 9 du code de procédure civil dispose que : « Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. ».

L’article 1353 du code civil dispose que : « Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. ». 

Ainsi, la charge de la preuve du paiement indu incombe au demandeur en restitution.

En application des articles 1302 et 1302-1 du code civil, ce qui a été payé sans être dû est sujet à répétition et celui qui reçoit par erreur ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui qui l’a indûment versé.

En vertu de l’article R.341-4 du code de la sécurité sociale : « Pour les invalides de la première catégorie mentionnés à l'article L.341-4, la pension est égale à 30 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des dix années civiles d'assurance dont la prise en considération est la plus avantageuse pour l'assuré ; ces années doivent être comprises entre le 31 décembre 1947 et la date soit de l'interruption de travail suivie d'invalidité, soit de la constatation médicale de l'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme. (…) ».

Selon l’article R.341-5 du code de la sécurité sociale : « Pour les invalides de la deuxième catégorie mentionnée à l'article L.341-4, la pension est égale à 50 % du salaire défini à l'article R.341-4. (…) ».

En application de l’article R.341-6 du code de la sécurité sociale : « Pour les invalides de la troisième catégorie mentionnée à l'article L.341-4, la pension est égale au montant prévu à l'article R.341-5 ci-dessus majoré de 40 % sans que cette majoration puisse être inférieure à un minimum annuel fixé par décret, auquel sont applicables les coefficients de revalorisation des pensions prévus à l'article L.341-6. La majoration pour aide d'une tierce personne est versée jusqu'au dernier jour du mois civil suivant celui au cours duquel l'assuré a été hospitalisé ; au-delà de cette date, son service est suspendu. ».

En l’espèce, il n’est pas contesté que Monsieur [Y] [U] bénéficiait d’une pension d’invalidité de catégorie 1 ; qu’il a sollicité une révision de catégorie ; que le médecin-conseil a émis :
- Le 14 juin 2019 un avis favorable à un passage en catégorie 3 à compter du 15 avril 2019 (notification du 24 juin 2019) ; 
- Puis, le 06 septembre 2019 un nouvel avis favorable au passage en catégorie 3, et ce dès le 25 janvier 2019 (notification du 10 septembre 2019).

Parallèlement, Monsieur [Y] [U] a bénéficié d’un arrêt de travail pour maladie du 23 novembre 2018 au 14 avril 2019, avec hospitalisation et perçu à ce titre des indemnités journalières. 

Suite au décès de Monsieur [Y] [U] et à la régularisation administrative de son dossier, la CPAM du Vaucluse a indiqué à sa veuve, Madame [P] [U], que les prestations en espèces de l’assurance maladie ne pouvant pas se cumuler avec la pension d’invalidité catégorie 3, cette dernière étant redevable d’un indu à ce titre. 

Madame [P] [U] ne conteste pas le principe de l’indu mais la somme réclamée par la CPAM du Vaucluse au motif que la régularisation de la pension d’invalidité catégorie 3 n’a été effectuée, sur la période du 25 janvier 2019 au 12 mai 2029, que pour le mois d’avril 2019.

La CPAM du Vaucluse indique que le montant réclamé de 1.216,00 euros correspond à 80 jours, du 25 janvier 2019 au 14 avril 2019 * 15,20 euros d’indémnités journalières nettes. Elle affirme que la régularisation de la pension d’invalidité catégorié 3 d’un montant de 1.056,18 euros versée le 02 octobre 2019 correspond à la période de janvier 2019 à mai 2019. Elle communique les éclaircissements de son service expert sur le montant de la régularisation, comme suit : « En catégorie 1, le calcul de la pension d’invalidité correspond à 30% du salaire annuel moyen de base (SAMB) qui correspond à la moyenne des 10 meilleures années de la carrière de l’assuré.

En catégorie 2, le montant correspond à 50% du SAMB.

Le SAMB de Monsieur [Y] [U] était de 25.338,29 euros en janvier 2019. Il percevait donc 633,46 euros brut en catégorie 1 : 25.338,29*30%/12. 

En catégorie 3, le nouveau calcul était de 25.338,29*50%/12 = 1.055,76 euros bruts de janvier 2019 à mars 2019. Puis après la revalorisation d’avril 2019, le nouveau montant était de 25.414,30*50%/12 = 1.058,98 euros bruts.

→ En juillet 2019, le service médical a attribué une pension d’invalidité en catégorie 3 à Monsieur [Y] [U] à compter du 15 avril 2019. Un rappel de 590,36 euros nets a donc été versé début août au titre des mois d’avril 2019 et mai 2019.

Un rappel de 225,90 euros a été versé pour la pension d’avril 2019 : il avait déjà perçu 633,46 euros bruts (575,81 euros nets) et il a perçu un rappel de 225,90 euros bruts (205,34 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité d’un montant de 861,26 euros bruts (782,87 euros nets) (proratisé car date d’effet en cours de mois).

Un rappel de 423,57 euros a été versé au titre de la pension d’invalidité (PI) de mai 2019 : il avait déjà perçu 633,46 euros bruts (575,81 euros nets) et il a perçu un rappel de 423,57 euros bruts (385,02 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité de 1.058,93 euros bruts (962,55 euros nets).

→ Au mois de septembre 2019, le SM (service médical) a changé la date d’effet de la catégorie 3 à compter du 25 janvier 2019.

Un rappel de 1.056,18 euros nets a donc été versé au titre des PI des mois de janvier 2019 à avril 2019, en octobre 2019 (le rappel de mai 2019 ayant déjà été versé).

Un rappel de 119,65 euros a été versé au titre de la pension d’invalidité de janvier 2019 : il avait déjà perçu 633,46 euros bruts (575,81 euros nets) et il a perçu un rappel de 119,65 euros bruts (108,76 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité d’un montant de 753,11 euros bruts (684,57 euros nets) (proratisé car date d’effet en cours de mois).

Un rappel de 422,30 euros a été versé au titre de la pension d’invalidité de février 2019 : il avait déjà perçu 633,46 euros bruts (575,81 euros nets) et il a perçu un rappel de 422,30 euros bruts (383,87 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité d’un montant de 1.055,76 euros bruts (959,68 euros nets).

Un rappel de 422,30 euros a été versé au titre de la pension d’invalidité de mars 2019 : il avait déjà perçu 633,46 euros bruts (575,81 euros nets) et il a perçu un rappel de 422,30 euros bruts (383,87 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité d’un montant de 1.055,76 euros bruts (959,68 euros nets).

Un rappel de 197,67 euros a été versé au titre de la pension d’invalidité d’avril 2019 : il avait déjà perçu 861,26 euros bruts (782,87 euros nets avec le rappel versé début août 2019) et il a perçu un rappel de 197,67 euros bruts (179,68 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité d’un montant de 1.058,93 euros bruts (962,55 euros nets).

Toutes les sommes dues ont donc été versées.

La majoration pour tierce personne était bloquée car l’assuré était hospitalisé. ».

Elle produit également dans ce cadre, une attestation de paiement de pension d’invalidité pour la période du 01er janvier 2019 au 31 mai 2019 faisant apparaître les montants précités, outre un décompte d’indemnités journalières mentionnant une somme de 1.216,00 euros nets, ainsi reconstituée : 1.398,40 (du 23 novembre 2018 au 22 février 2019) + 775,20 (du 23 février 2019 au 14 avril 2019) – 957,60 (du 23 novembre 2018 au 24 janvier 2019).

Madame [P] [U] réplique notamment qu’elle a compris que son mari ne devait pas percevoir la tierce personne tant qu’il était à l’hôpital mais qu’elle a vérifié chaque relevé de compte jusqu’à la fin de l’année 2019 et qu’il n’y a pas eu de régularisation. Elle ne produit toutefois pas les relevés en question.

Il résulte de l’analyse du dossier et des pièces versées au débat que Monsieur [Y] [U] a perçu des indemnités journalières au titre d’un arrêt maladie du 23 novembre 2018 au 14 avril 2019, avec hospitalisation ; qu’en parallèle il percevait d’abord une pension d’invalidité de catégorie 1, puis par décisions rétroactives une pension d’invalidité de catégorie 3, d’abord à compter du 15 avril 2019, puis à compter du 25 janvier 2019 ; que des régularisations ont été effectuées à ce titre par la CPAM du Vaucluse en août et octobre 2019.

La CPAM du Vaucluse rapporte ainsi la charge de la prevue qui lui incombe et justifie de sa créance d’un montant de 1.216,00 euros au titre de la période du 25 janvier 2019 au 14 avril 2019 ramenée à ce jour à la somme de 159,82 euros à l’encontre de Madame [P] [U].

En conséquence, il convient de condamner Madame [P] [U] à restituer à la CPAM du Vaucluse les sommes indûment perçues.

Sur les dépens

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Madame [P] [U] sera condamnée aux dépens de l’instance.

Dispositif

PAR CES MOTIFS
 
Le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon, statuant après débats en audience publique par jugement mis à la disposition des parties au greffe, contradictoire et en dernier ressort,

Condamne Madame [P] [U] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Vaucluse la somme de 159,82 euros correspondant aux sommes indûment servies pendant la période du 25 janvier 2019 au 14 avril 2019 et restant due à ce jour ;

Condamne Madame [P] [U] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon le 18 septembre 2024.

LA GREFFIÈRE                                                                 LA PRÉSIDENTE

COUR D’APPEL DE NÎMES
TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AVIGNON



N° RG 20/00731 - N° Portalis DB3F-W-B7E-IS2Z
Minute N° : 24/00524


CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

JUGEMENT DU 18 Septembre 2024



DEMANDEUR

Madame [P] [U] née [L]
18 Rue du Comte de Demaine
84000 AVIGNON
comparante en personne



DEFENDEUR 

CPAM HD VAUCLUSE, prise en la personne de son représentant légal en exercice, dont le siège est ,
Service Juridique et Fraude
TSA 99998
84000 AVIGNON
représentée par Mme [S] [W] (Salarié) muni d’un pouvoir spécial



COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Olivia VORAZ, Magistrat,
Monsieur Francis ESPIC, Assesseur employeur,
Mme Elodie DEVILLERS, Assesseur salarié,

assistés de Madame Angélique VINCENT-VIRY, greffière, 

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE 
Audience publique du 12 Juin 2024 

JUGEMENT : 
A l’audience publique du 12 Juin 2024 , après débats, l’affaire a été mise en délibéré, avis a été donné aux parties par le tribunal que le jugement sera prononcé à la date du 18 Septembre 2024 par la mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort.




_______________________
Copie exécutoire délivrée à : CPAM HD VAUCLUSE, 
Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :


EXPOSE DU LITIGE
 
Le 24 septembre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Vaucluse a notifié aux ayants-droits de Monsieur [Y] [U], décédé le 12 mai 2019, et notamment à sa veuve, Madame [P] [U] un indu d’un montant de 1.216,00 euros, aux motifs suivants :« (…) Aux termes de l’article L.341-3 du code de la sécurité sociale, l’état d’invalidité est apprécié :
- Soit à l’expiration de la période maximale de service de l’indemnité journalière (trois ans) ;
- Soit après stabilisation de l’état de l’assuré intervenue avant l’expiration du délai de trois ans d’indemnisation.
En l’espèce, le service médical a estimé que Monsieur [Y] [U] relevait de l’Assurance Invalidité à partir du 25 janvier 2019 pour le motif suivant : « Changement de catégorie, suite à la demande de révision de l’assuré. Catégorie invalidité : 3. » Or, Monsieur [Y] [U] a perçu les indemnités journalières de l’Assurance Maladie jusqu’au 14 avril 2019. Les prestations en espèces de l’Assurance Maladie ne pouvant se cumuler avec la pension d’invalidité, vous êtes donc redevable envers notre organisme de la somme de 1.216,00 euros (…) ».

Contestant cette décision, Madame [P] [U] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM du Vaucluse laquelle, en sa séance du 10 juin 2020, a explicitement confirmé la réclamation de la somme de 1.216,00 euros, précisant que le 02 octobre 2019, la caisse avait procédé au versement de la pension d’invalidité couvrant la période du 01er avril 2019 au 30 avril 2019 pour un montant de 1.056,18 euros, que ce montant avait été imputé sur l’indu de 1.216,00 euros et qu’il ne restait donc à devoir que la somme de 159,82 euros.

Par requête adressée au greffe le 14 août 2020, Madame [P] [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la CRA.

Après mise en état, cette affaire a été appelée et évoquée à l’audience du 12 juin 2024.

A l’audience, Madame [P] [U] indique au tribunal maintenir sa contestation et précise qu’elle ne conteste pas devoir les indemnités journalières perçues en raison du changement de catégorie d’invalidité, mais conteste la somme restant due à hauteur de 159,82 euros (1.216,00 euros – 1.056,00 euros de régularisation pour le mois d’avril), étant toujours dans l’attente de la régularisation de la pension d’invalidité suite au changement de catégorie pour la période du 25 janvier 2019 au 31 mars 2019 et pour la période 01er mai 2019 au 12 mai 2019, qu’elle sollicite donc à hauteur de 574,00 euros par mois.

La CPAM du Vaucluse, par conclusions déposées et soutenues oralement par sa représentante, auxquelles il convient de se référer expressement pour un plus ample exposé de ses moyens et arguments, demande au tribunal de :

- Confirmer la décision contestée ;
- Condamner Madame [P] [U] au paiement de la somme de 159,82 euros.

Le tribunal a sollicité de la partie la plus diligente la communication en délibéré du relevé des montants perçus à partir du 25 janvier 2019 au titre des pensions d’invalidité catégories 1 et 3, dans un délai de 15 jours, avec réplique possible pour l’autre partie dans un délai de 15 jours.

La CPAM du Vaucluse a adressé une note en délibéré au tribunal, avec copie à Madame [P] [U], par courriel du 20 juin 2024, accompagnée de diverses pièces.

Madame [P] [U] a répondu par une note en délibéré par courrier du 24 juin 2024, reçu le 26 juin 2024.

Cette affaire a été mise en délibéré au 18 septembre 2024, par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l'article 450 alinéa deux du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il convient de rappeler qu’en application des articles 5 et 12 du code de procédure civile, le juge du contentieux de la sécurité sociale, qui n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable (en ce sens Cass. Civ. 2ème, 11 février 2016, pourvoi n° 15-13.202), doit statuer sur le bien-fondé de la contestation qui lui est soumise (Cass. Civ. 2ème, 21 juin 2018, pourvoi n° 17-27.756).En considération de ce qui précède, la CPAM du Vaucluse ne saurait solliciter la confirmation de la décision contestée, dès lors que le juge du contentieux de la sécurité sociale n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable, mais du litige qui lui est soumis.

Sur le bien-fondé de l’indu

En vertu des dispositions de l’article 12 du code de procédure civile : « Le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables. ». 

Selon l’article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans ses rédactions applicables au présent litige, en cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L.133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et maladies professionnels récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré.

Il convient de rappeler qu’aux termes des dispositions des articles L.133-4-1, L.161-1-5 et R.133-9-2 du code de la sécurité sociale, dans leurs rédactions applicables au présent litige, la mise en recouvrement de prestations indues auprès de l’assuré fait l’objet successivement d’une notification de payer par lettre recommandée avec accusé de réception et d’une mise en demeure notifiée dans les mêmes formes.

L’article 9 du code de procédure civil dispose que : « Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. ».

L’article 1353 du code civil dispose que : « Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. ». 

Ainsi, la charge de la preuve du paiement indu incombe au demandeur en restitution.

En application des articles 1302 et 1302-1 du code civil, ce qui a été payé sans être dû est sujet à répétition et celui qui reçoit par erreur ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui qui l’a indûment versé.

En vertu de l’article R.341-4 du code de la sécurité sociale : « Pour les invalides de la première catégorie mentionnés à l'article L.341-4, la pension est égale à 30 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des dix années civiles d'assurance dont la prise en considération est la plus avantageuse pour l'assuré ; ces années doivent être comprises entre le 31 décembre 1947 et la date soit de l'interruption de travail suivie d'invalidité, soit de la constatation médicale de l'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme. (…) ».

Selon l’article R.341-5 du code de la sécurité sociale : « Pour les invalides de la deuxième catégorie mentionnée à l'article L.341-4, la pension est égale à 50 % du salaire défini à l'article R.341-4. (…) ».

En application de l’article R.341-6 du code de la sécurité sociale : « Pour les invalides de la troisième catégorie mentionnée à l'article L.341-4, la pension est égale au montant prévu à l'article R.341-5 ci-dessus majoré de 40 % sans que cette majoration puisse être inférieure à un minimum annuel fixé par décret, auquel sont applicables les coefficients de revalorisation des pensions prévus à l'article L.341-6. La majoration pour aide d'une tierce personne est versée jusqu'au dernier jour du mois civil suivant celui au cours duquel l'assuré a été hospitalisé ; au-delà de cette date, son service est suspendu. ».

En l’espèce, il n’est pas contesté que Monsieur [Y] [U] bénéficiait d’une pension d’invalidité de catégorie 1 ; qu’il a sollicité une révision de catégorie ; que le médecin-conseil a émis :
- Le 14 juin 2019 un avis favorable à un passage en catégorie 3 à compter du 15 avril 2019 (notification du 24 juin 2019) ; 
- Puis, le 06 septembre 2019 un nouvel avis favorable au passage en catégorie 3, et ce dès le 25 janvier 2019 (notification du 10 septembre 2019).

Parallèlement, Monsieur [Y] [U] a bénéficié d’un arrêt de travail pour maladie du 23 novembre 2018 au 14 avril 2019, avec hospitalisation et perçu à ce titre des indemnités journalières. 

Suite au décès de Monsieur [Y] [U] et à la régularisation administrative de son dossier, la CPAM du Vaucluse a indiqué à sa veuve, Madame [P] [U], que les prestations en espèces de l’assurance maladie ne pouvant pas se cumuler avec la pension d’invalidité catégorie 3, cette dernière étant redevable d’un indu à ce titre. 

Madame [P] [U] ne conteste pas le principe de l’indu mais la somme réclamée par la CPAM du Vaucluse au motif que la régularisation de la pension d’invalidité catégorie 3 n’a été effectuée, sur la période du 25 janvier 2019 au 12 mai 2029, que pour le mois d’avril 2019.

La CPAM du Vaucluse indique que le montant réclamé de 1.216,00 euros correspond à 80 jours, du 25 janvier 2019 au 14 avril 2019 * 15,20 euros d’indémnités journalières nettes. Elle affirme que la régularisation de la pension d’invalidité catégorié 3 d’un montant de 1.056,18 euros versée le 02 octobre 2019 correspond à la période de janvier 2019 à mai 2019. Elle communique les éclaircissements de son service expert sur le montant de la régularisation, comme suit : « En catégorie 1, le calcul de la pension d’invalidité correspond à 30% du salaire annuel moyen de base (SAMB) qui correspond à la moyenne des 10 meilleures années de la carrière de l’assuré.

En catégorie 2, le montant correspond à 50% du SAMB.

Le SAMB de Monsieur [Y] [U] était de 25.338,29 euros en janvier 2019. Il percevait donc 633,46 euros brut en catégorie 1 : 25.338,29*30%/12. 

En catégorie 3, le nouveau calcul était de 25.338,29*50%/12 = 1.055,76 euros bruts de janvier 2019 à mars 2019. Puis après la revalorisation d’avril 2019, le nouveau montant était de 25.414,30*50%/12 = 1.058,98 euros bruts.

→ En juillet 2019, le service médical a attribué une pension d’invalidité en catégorie 3 à Monsieur [Y] [U] à compter du 15 avril 2019. Un rappel de 590,36 euros nets a donc été versé début août au titre des mois d’avril 2019 et mai 2019.

Un rappel de 225,90 euros a été versé pour la pension d’avril 2019 : il avait déjà perçu 633,46 euros bruts (575,81 euros nets) et il a perçu un rappel de 225,90 euros bruts (205,34 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité d’un montant de 861,26 euros bruts (782,87 euros nets) (proratisé car date d’effet en cours de mois).

Un rappel de 423,57 euros a été versé au titre de la pension d’invalidité (PI) de mai 2019 : il avait déjà perçu 633,46 euros bruts (575,81 euros nets) et il a perçu un rappel de 423,57 euros bruts (385,02 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité de 1.058,93 euros bruts (962,55 euros nets).

→ Au mois de septembre 2019, le SM (service médical) a changé la date d’effet de la catégorie 3 à compter du 25 janvier 2019.

Un rappel de 1.056,18 euros nets a donc été versé au titre des PI des mois de janvier 2019 à avril 2019, en octobre 2019 (le rappel de mai 2019 ayant déjà été versé).

Un rappel de 119,65 euros a été versé au titre de la pension d’invalidité de janvier 2019 : il avait déjà perçu 633,46 euros bruts (575,81 euros nets) et il a perçu un rappel de 119,65 euros bruts (108,76 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité d’un montant de 753,11 euros bruts (684,57 euros nets) (proratisé car date d’effet en cours de mois).

Un rappel de 422,30 euros a été versé au titre de la pension d’invalidité de février 2019 : il avait déjà perçu 633,46 euros bruts (575,81 euros nets) et il a perçu un rappel de 422,30 euros bruts (383,87 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité d’un montant de 1.055,76 euros bruts (959,68 euros nets).

Un rappel de 422,30 euros a été versé au titre de la pension d’invalidité de mars 2019 : il avait déjà perçu 633,46 euros bruts (575,81 euros nets) et il a perçu un rappel de 422,30 euros bruts (383,87 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité d’un montant de 1.055,76 euros bruts (959,68 euros nets).

Un rappel de 197,67 euros a été versé au titre de la pension d’invalidité d’avril 2019 : il avait déjà perçu 861,26 euros bruts (782,87 euros nets avec le rappel versé début août 2019) et il a perçu un rappel de 197,67 euros bruts (179,68 euros nets) pour arriver à une pension d’invalidité d’un montant de 1.058,93 euros bruts (962,55 euros nets).

Toutes les sommes dues ont donc été versées.

La majoration pour tierce personne était bloquée car l’assuré était hospitalisé. ».

Elle produit également dans ce cadre, une attestation de paiement de pension d’invalidité pour la période du 01er janvier 2019 au 31 mai 2019 faisant apparaître les montants précités, outre un décompte d’indemnités journalières mentionnant une somme de 1.216,00 euros nets, ainsi reconstituée : 1.398,40 (du 23 novembre 2018 au 22 février 2019) + 775,20 (du 23 février 2019 au 14 avril 2019) – 957,60 (du 23 novembre 2018 au 24 janvier 2019).

Madame [P] [U] réplique notamment qu’elle a compris que son mari ne devait pas percevoir la tierce personne tant qu’il était à l’hôpital mais qu’elle a vérifié chaque relevé de compte jusqu’à la fin de l’année 2019 et qu’il n’y a pas eu de régularisation. Elle ne produit toutefois pas les relevés en question.

Il résulte de l’analyse du dossier et des pièces versées au débat que Monsieur [Y] [U] a perçu des indemnités journalières au titre d’un arrêt maladie du 23 novembre 2018 au 14 avril 2019, avec hospitalisation ; qu’en parallèle il percevait d’abord une pension d’invalidité de catégorie 1, puis par décisions rétroactives une pension d’invalidité de catégorie 3, d’abord à compter du 15 avril 2019, puis à compter du 25 janvier 2019 ; que des régularisations ont été effectuées à ce titre par la CPAM du Vaucluse en août et octobre 2019.

La CPAM du Vaucluse rapporte ainsi la charge de la prevue qui lui incombe et justifie de sa créance d’un montant de 1.216,00 euros au titre de la période du 25 janvier 2019 au 14 avril 2019 ramenée à ce jour à la somme de 159,82 euros à l’encontre de Madame [P] [U].

En conséquence, il convient de condamner Madame [P] [U] à restituer à la CPAM du Vaucluse les sommes indûment perçues.

Sur les dépens

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Madame [P] [U] sera condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS
 
Le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon, statuant après débats en audience publique par jugement mis à la disposition des parties au greffe, contradictoire et en dernier ressort,

Condamne Madame [P] [U] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Vaucluse la somme de 159,82 euros correspondant aux sommes indûment servies pendant la période du 25 janvier 2019 au 14 avril 2019 et restant due à ce jour ;

Condamne Madame [P] [U] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon le 18 septembre 2024.

LA GREFFIÈRE                                                                 LA PRÉSIDENTE

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Mise à jour de la source le 2025-01-07T21:13:01.992Z.