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Décision de justice

Tribunal judiciaire d'Évry, POLE SOCIAL, 4 août 2026, n° 24/01561

Fait droit à une partie des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 16 juillet 2024, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Essonne a notifié à Madame [F] [K] des faits susceptibles de faire l'objet d'une sanction administrative en application des articles L.114-17-1, L.114-17-2 et R.147-2 du code de la sécurité sociale au motif que cette dernière a transmis plusieurs faux arrêts de travail maladie frauduleux sur la période du 21 août 2023 au 01 décembre 2023. Elle a déclaré que ces faits qui ont généré un préjudice de 2 223,85 euros et auraient pu générer un préjudice évité de 163,86 euros sont de nature à l'exposer à une pénalité financière d'un montant maximal égal à 300 % du préjudice subi et évité soit 7 163,14 euros et dont le montant ne pourra être inférieur à 1/10ème du plafond mensuel de la sécurité sociale pour l'année 2023 conformément à l'article L.114-17-1 IV du même code. La caisse l'a informé de la possibilité de formuler des observations sur les faits reprochés sous un délai d'un mois.

Par courrier du 14 août 2024, Madame [F] [K] a indiqué avoir contacté un médecin par le biais d'un réseau social Snapchat, dénommé docteur [N].

Par décision du 17 octobre 2024, le directeur général de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne lui a rappelé les faits reprochés ainsi que la procédure qui a été mise en œuvre à son encontre conformément aux articles précités et lui a indiqué avoir décidé de poursuivre la procédure au motif que les observations formulées ne lui ont pas permis de reconsidérer le dossier. Il a prononcé à cet égard une pénalité financière d'un montant de 7 163,14 euros en application de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale après avis favorable ou réputé favorable du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 07 octobre 2024.

Madame [F] [K] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Évry-Courcouronnes par requête parvenue au greffe le 25 octobre 2024 aux fins de contester le bien-fondé de cette dernière décision prise à son encontre en matière de pénalités par la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne.

L'affaire a été appelée à l'audience du 05 mai 2026, au cours de laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

Madame [F] [K], en personne, sollicite du tribunal une remise de la pénalité financière prononcée.

Aux termes de ses conclusions, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne, dûment représentée, demande au tribunal de :
- rejeter la demande de Madame [F] [K] en disant bien fondée en son principe la pénalité financière prononcée par la CPAM de l'Essonne d'un montant de 7 163,14 euros ;
- dire recevable et fondée la demande reconventionnelle en paiement de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ;
- condamner Madame [F] [K] au paiement de la somme de 7 163,14 euros ;
- débouter Madame [F] [K] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il sera renvoyé aux écritures respectives des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

L'affaire a été mise en délibéré au 21 juillet 2026, prorogé au 28 juillet 2026 puis au 04 août 2026 par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIF DE LA DÉCISION 

Sur le bien-fondé de la décision de pénalité financière

En application de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige : " I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (...) :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (…)

II. - La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (...)

III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. (...)

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I,(...)

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. "

Aux termes de l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale, " sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie (...), lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause (…) "

Les articles L. 114-17-2 et R. 147-2 du même code traitent des procédures à mettre en œuvre suite à la détection d'une fraude.

En l'espèce, Madame [F] [K] expose qu'elle n'avait pas de médecin traitant, qu'elle n'arrivait pas à en trouver et qu'elle est tombée sur un médecin sur les réseaux sociaux qui venait à son domicile. Elle indique que le médecin lui a fait des arrêts maladies et que la caisse ne lui a pas fait de retour négatif au départ. Elle fait valoir être dans l'incapacité de payer avec trois enfants à charge et que la pénalité est trop élevée.

En réplique, la CPAM fait valoir que Madame [F] [K] en sollicitant notamment une remise de dette et en proposant de régler le préjudice subi dans les meilleurs délais a reconnu avoir envoyé des faux arrêts de travail, à savoir du 21 août 2023 au 08 septembre 2023, du 08 septembre 2023 au 29 septembre 2023, du 29 septembre 2023 au 20 octobre 2023, du 20 octobre 2023 au 10 novembre 2023 et du 10 novembre 2023 au 1er décembre 2023. Elle ajoute que la fraude a été constatée eu égard au tampon officiel de la docteur [U] [X] [S] qui est différent.

Il est acquis au débat contradictoire que Madame [F] [K] ne conteste pas le caractère frauduleux des arrêts de travail ni de les avoir transmis à la Caisse.

Il en résulte un caractère frauduleux par l'établissement de faux documents au sens de l'article R.147-11 1° du code de la sécurité sociale. La circonstance de ne pas avoir trouvé un médecin traitant n'est pas à même de justifier l'envoi de documents frauduleux. La bonne foi ne saurait donc être retenue pour l'assurée,

Il résulte de ce qui précède que le bien-fondé d'une pénalité financière à l'encontre de Madame [F] [K] est établi par des faux documents qui ont généré un préjudice de 2 223,85 euros et qui auraient pu générer un préjudice évité de 163,86 euros pour la CPAM de l'Essonne, justifiant le prononcé de la pénalité.

S'agissant du montant de la pénalité financière prononcée, il résulte des dispositions précitées et de la jurisprudence de la Cour de cassation, qu'il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d'apprécier l'adéquation d'une sanction à caractère punitif prononcée par un organisme de la sécurité sociale en fonction de la gravité de l'infraction commise (Civ 2e, 8 avril 2010, n°09-11.232 ; Civ 2e, 24 septembre 2020, n°19-19.132). ll est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel, répété, de l'importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.

Compte-tenu de ce qui précède, de plusieurs faux arrêts de travail édictés pour Madame [F] [K] sur la période du 21 août 2023 au 01 décembre 2023 qui ont généré un préjudice de 2 223,85 euros et qui auraient pu générer un préjudice évité de 163,86 euros mais de l'absence antérieure à la réception de ces arrêts de comportement frauduleux et compte-tenu de la situation financière de la requérante, le tribunal estime qu'il y a lieu de limiter cette pénalité financière à hauteur de 3 500 euros.

Par conséquent, il convient de faire droit partiellement à la demande reconventionnelle en paiement de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne pour le montant réduit de la pénalité financière à hauteur de 3 500 euros.

Sur les mesures accessoires 

En application de l'article 696 du code de procédure civile, il convient de laisser à la charge de Madame [F] [K] les éventuels dépens de l'instance dès lors qu'elle y succombe.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendue en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

Valide la pénalité financière prononcée au titre de la décision du 1er octobre 2024 en son principe et à hauteur de la somme réduite de 3 500 euros au lieu de 7 163,14 euros à l'encontre de Madame [F] [K] et la condamne en tant que de besoin au paiement de cette somme suite à la demande reconventionnelle en paiement de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ;

Laisse à la charge de Madame [F] [K] les dépens ;

Déboute les parties de toutes demandes plus amples ou contraires ;

Indique que le présent jugement est susceptible d'appel dans le délai d'un mois à compter de la réception de sa notification, à peine de forclusion.

Ainsi fait et rendu le QUATRE AOUT DEUX MIL VINGT SIX, par Madame Adélaïde KADIYOGO, juge, assistée de Madame Laura MICALETTO, cadre greffière, lesquels ont signé la minute du présent jugement.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
Texte intégral
TRIBUNAL 
JUDICIAIRE
D’[Localité 1]

PÔLE SOCIAL

MINUTE 26/1024

DU : Mardi 04 Août 2026

AFFAIRE N° RG 24/01561 - N° Portalis DB3Q-W-B7I-QPZS

NAC : 88B


RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS


Jugement 
rendu le 04 Août 2026



ENTRE :

Madame [F] [K], demeurant [Adresse 1]

Comparante

DEMANDERESSE

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ESSONNE, dont le siège social est sis Département Juridique - PEJ - [Adresse 2]

Représentée par Madame [D] [Y], mandataire munie d’un pouvoir général

DEFENDERESSE


COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Adélaïde KADIYOGO, Président,
Monsieur Claude FRANCAL, Assesseur, représentant les travailleurs salariés, 
Monsieur Loik JAMON, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés,

assistés de Madame Amel SIDHOUM, greffière, lors des débats à l’audience de plaidoirie du 05 Mai 2026, et de Madame Laura MICALETTO, cadre greffière, lors de la mise à disposition.



EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 16 juillet 2024, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Essonne a notifié à Madame [F] [K] des faits susceptibles de faire l'objet d'une sanction administrative en application des articles L.114-17-1, L.114-17-2 et R.147-2 du code de la sécurité sociale au motif que cette dernière a transmis plusieurs faux arrêts de travail maladie frauduleux sur la période du 21 août 2023 au 01 décembre 2023. Elle a déclaré que ces faits qui ont généré un préjudice de 2 223,85 euros et auraient pu générer un préjudice évité de 163,86 euros sont de nature à l'exposer à une pénalité financière d'un montant maximal égal à 300 % du préjudice subi et évité soit 7 163,14 euros et dont le montant ne pourra être inférieur à 1/10ème du plafond mensuel de la sécurité sociale pour l'année 2023 conformément à l'article L.114-17-1 IV du même code. La caisse l'a informé de la possibilité de formuler des observations sur les faits reprochés sous un délai d'un mois.

Par courrier du 14 août 2024, Madame [F] [K] a indiqué avoir contacté un médecin par le biais d'un réseau social Snapchat, dénommé docteur [N].

Par décision du 17 octobre 2024, le directeur général de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne lui a rappelé les faits reprochés ainsi que la procédure qui a été mise en œuvre à son encontre conformément aux articles précités et lui a indiqué avoir décidé de poursuivre la procédure au motif que les observations formulées ne lui ont pas permis de reconsidérer le dossier. Il a prononcé à cet égard une pénalité financière d'un montant de 7 163,14 euros en application de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale après avis favorable ou réputé favorable du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 07 octobre 2024.

Madame [F] [K] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Évry-Courcouronnes par requête parvenue au greffe le 25 octobre 2024 aux fins de contester le bien-fondé de cette dernière décision prise à son encontre en matière de pénalités par la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne.

L'affaire a été appelée à l'audience du 05 mai 2026, au cours de laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

Madame [F] [K], en personne, sollicite du tribunal une remise de la pénalité financière prononcée.

Aux termes de ses conclusions, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne, dûment représentée, demande au tribunal de :
- rejeter la demande de Madame [F] [K] en disant bien fondée en son principe la pénalité financière prononcée par la CPAM de l'Essonne d'un montant de 7 163,14 euros ;
- dire recevable et fondée la demande reconventionnelle en paiement de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ;
- condamner Madame [F] [K] au paiement de la somme de 7 163,14 euros ;
- débouter Madame [F] [K] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il sera renvoyé aux écritures respectives des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

L'affaire a été mise en délibéré au 21 juillet 2026, prorogé au 28 juillet 2026 puis au 04 août 2026 par mise à disposition au greffe.



MOTIF DE LA DÉCISION 

Sur le bien-fondé de la décision de pénalité financière

En application de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige : " I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (...) :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (…)

II. - La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (...)

III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. (...)

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I,(...)

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. "

Aux termes de l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale, " sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie (...), lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause (…) "

Les articles L. 114-17-2 et R. 147-2 du même code traitent des procédures à mettre en œuvre suite à la détection d'une fraude.

En l'espèce, Madame [F] [K] expose qu'elle n'avait pas de médecin traitant, qu'elle n'arrivait pas à en trouver et qu'elle est tombée sur un médecin sur les réseaux sociaux qui venait à son domicile. Elle indique que le médecin lui a fait des arrêts maladies et que la caisse ne lui a pas fait de retour négatif au départ. Elle fait valoir être dans l'incapacité de payer avec trois enfants à charge et que la pénalité est trop élevée.

En réplique, la CPAM fait valoir que Madame [F] [K] en sollicitant notamment une remise de dette et en proposant de régler le préjudice subi dans les meilleurs délais a reconnu avoir envoyé des faux arrêts de travail, à savoir du 21 août 2023 au 08 septembre 2023, du 08 septembre 2023 au 29 septembre 2023, du 29 septembre 2023 au 20 octobre 2023, du 20 octobre 2023 au 10 novembre 2023 et du 10 novembre 2023 au 1er décembre 2023. Elle ajoute que la fraude a été constatée eu égard au tampon officiel de la docteur [U] [X] [S] qui est différent.

Il est acquis au débat contradictoire que Madame [F] [K] ne conteste pas le caractère frauduleux des arrêts de travail ni de les avoir transmis à la Caisse.

Il en résulte un caractère frauduleux par l'établissement de faux documents au sens de l'article R.147-11 1° du code de la sécurité sociale. La circonstance de ne pas avoir trouvé un médecin traitant n'est pas à même de justifier l'envoi de documents frauduleux. La bonne foi ne saurait donc être retenue pour l'assurée,

Il résulte de ce qui précède que le bien-fondé d'une pénalité financière à l'encontre de Madame [F] [K] est établi par des faux documents qui ont généré un préjudice de 2 223,85 euros et qui auraient pu générer un préjudice évité de 163,86 euros pour la CPAM de l'Essonne, justifiant le prononcé de la pénalité.

S'agissant du montant de la pénalité financière prononcée, il résulte des dispositions précitées et de la jurisprudence de la Cour de cassation, qu'il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d'apprécier l'adéquation d'une sanction à caractère punitif prononcée par un organisme de la sécurité sociale en fonction de la gravité de l'infraction commise (Civ 2e, 8 avril 2010, n°09-11.232 ; Civ 2e, 24 septembre 2020, n°19-19.132). ll est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel, répété, de l'importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.

Compte-tenu de ce qui précède, de plusieurs faux arrêts de travail édictés pour Madame [F] [K] sur la période du 21 août 2023 au 01 décembre 2023 qui ont généré un préjudice de 2 223,85 euros et qui auraient pu générer un préjudice évité de 163,86 euros mais de l'absence antérieure à la réception de ces arrêts de comportement frauduleux et compte-tenu de la situation financière de la requérante, le tribunal estime qu'il y a lieu de limiter cette pénalité financière à hauteur de 3 500 euros.

Par conséquent, il convient de faire droit partiellement à la demande reconventionnelle en paiement de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne pour le montant réduit de la pénalité financière à hauteur de 3 500 euros.

Sur les mesures accessoires 

En application de l'article 696 du code de procédure civile, il convient de laisser à la charge de Madame [F] [K] les éventuels dépens de l'instance dès lors qu'elle y succombe.



PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendue en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

Valide la pénalité financière prononcée au titre de la décision du 1er octobre 2024 en son principe et à hauteur de la somme réduite de 3 500 euros au lieu de 7 163,14 euros à l'encontre de Madame [F] [K] et la condamne en tant que de besoin au paiement de cette somme suite à la demande reconventionnelle en paiement de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ;

Laisse à la charge de Madame [F] [K] les dépens ;

Déboute les parties de toutes demandes plus amples ou contraires ;

Indique que le présent jugement est susceptible d'appel dans le délai d'un mois à compter de la réception de sa notification, à peine de forclusion.

Ainsi fait et rendu le QUATRE AOUT DEUX MIL VINGT SIX, par Madame Adélaïde KADIYOGO, juge, assistée de Madame Laura MICALETTO, cadre greffière, lesquels ont signé la minute du présent jugement.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

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Mise à jour de la source le 2026-08-06T19:17:56.971Z.