Décision de justice

Tribunal judiciaire de Pontoise, CTX PROTECTION SOCIALE, 6 août 2026, n° 23/00168

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale

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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE 

Faits et procédure 

Par courrier du 04 juillet 2022, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2] notifiait Madame [E] [I], infirmière libérale, un indu à hauteur de 28 010,74 euros à la suite d'un contrôle de facturation de soins portant sur la période du 02 décembre 2019 au 27 décembre 2021. 

Pour courrier en date du 26 octobre 2022, Madame [E] [I] saisissait la commission de recours amiable, laquelle, lors de sa séance du 15 novembre 2022, confirmait le bien-fondé de la créance et réévaluait son montant à hauteur de 27 820,41 euros. La décision de la commission de recours amiable lui était notifiée par courrier du 22 décembre 2022. 

Par lettre recommandée avec accusé réception en date du 22 février 2023, réceptionnée par le greffe de ce tribunal le 23 février 2022, Madame [E] [I] saisissait, par l'intermédiaire de son conseil, le pôle social en vue de contester le bien-fondé de la créance notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie, le 04 juillet 2022. 

C'est dans ce contexte que les parties étaient convoquées à l'audience du 27 octobre 2025. Après plusieurs renvois, l'affaire était finalement appelée à la date du 03 juin 2026, date à laquelle les parties étaient entendues dans leurs observations. 

Prétentions et moyens des parties 

1. En demande 

Madame [E] [I], bien que régulièrement convoquée par les soins du greffe, n'a pas comparu et n'a pas été personnellement représentée. 

Dans sa requête enregistrée le 23 février 2022, elle indiquait ne pas contester le principe du contrôle effectué par la caisse primaire d'assurance maladie ni le fait que certaines anomalies de facturations aient pu être relevées au titre de la période comprise entre le 02 décembre 2019 au 27 décembre 2021. Elle contestait néanmoins le montant de l'indu réclamé ainsi que l'analyse retenue par la caisse primaire d'assurance maladie concernant les actes litigieux. Elle sollicitait que le montant soit limité à la somme de 12 629,41 euros.

2. En défense 

La caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2], représentée par son conseil et reprenant oralement ses observations écrites, demandait auprès du tribunal de : 
- constater que Madame [E] [I] n'a pas respecté les règles de facturation permettant le remboursement de certains actes par la caisse primaire d'assurance maladie ; 
- constater que ce non-respect constitue une anomalie de facturation donnant droit au recouvrement des prestations versées indument ; 
- déclarer bien fondée la créance notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie à [E] [I] réévaluée par la commission de recours amiable à hauteur de 27 820,41 euros ; 
- débouter Madame [E] [I] de l'ensemble de ses demandes ; 
- constater Madame [E] [I] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie la somme restante due s'élevant à 27 820,41 euros ; 
- délivrer la concluante la grosse du jugement à venir. 


Au soutien de ses prétentions, elle faisait valoir que le contrôle effectué avait mis en évidence l'inobservation de règles de facturation s'agissant des facturations d'actes fictifs et des surfacturations par Madame [E] [I]. 

Le tribunal était mis son jugement en délibéré au 06 août 2026. 

Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

En application de l'article 472 du code de procédure civile, si le défendeur ne comparaît pas, il est néanmoins statué sur le fond, le juge ne fait droit à la demande que dans la mesure où il l'estime régulière, recevable et bien fondée.

1. Sur la recevabilité du recours

La saisine de la juridiction au titre de l'indu ayant été faite dans le délai de 02 mois suivant la date de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable étant intervenue dans le délai de 02 mois suivant sa notification, il convient de déclarer recevable ses recours.

2. Sur le bienfondé de l'indu

Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur applicable au litige : " En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. ".

Il s'ensuit que la sécurité sociale est donc en droit de réclamer restitution à un professionnel des prestations remboursées dès lors que les règles de tarification n'ont pas été respectées ou que le paiement a été fait pour une prestation non remboursable.
L'article 1302-1 du code civil énonce que " celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui l'a indûment perçu ".

En vertu de l'article 1353 du code civil auquel ne déroge pas l'article L 133-4 précité du Code de la sécurité sociale, " celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver ".

Il est constant que le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants : il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale , la preuve du bien-fondé de sa demande et plus précisément du non-respect des règles de tarification et de facturation ; il appartient ensuite au professionnel ou à l'établissement de santé, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire, de discuter des éléments de preuve ainsi produits par l'organisme ; il appartient enfin au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien-fondé, dans leur principe et dans leur montant des sommes réclamées.

Il est également constant (Cass. civ. 2ème, 23 janvier 2020, n° 19-11.698) que la caisse primaire d'assurance maladie peut notamment établir la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation par la production de tableaux établis par elle et annexés à la notification de payer, mise en demeure ou décision de la commission de recours amiable.

En application de ces dispositions, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation prévues par la nomenclature générale des actes professionnels, puis au professionnel de santé de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.

En l'espèce, consécutivement au contrôle au terme duquel elle a retenu diverses irrégularités frauduleuses et fautives de facturation pour la période du 02 décembre 2019 au 27 décembre 2021, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2] a notifié à Madame [E] [I] un indu de 28 010,74 euros pour les griefs suivants :
- Facturation d'actes non réalisés pour un montant total de 11 716,26 euros ;
- Surfacturation par non-respect des cotisations prévues par la nomenclature générale des actes professionnels, dispositions générales et titre XVI Chapitre I, pour un montant total de 6 381,75 euros ;
- Facturation d'actes et/ ou soins non prescrits pour un montant de 3 657,24euros ;
- Absence d'accord préalable nécessaire à la prise en charge de la dispensation médicamenteuse au-delà d'un mois de traitement, conformément à la nomenclature générale des actes professionnels, titre XVI, Chapitre I, article 10, pour un montant de 2 908,31 euros ;
- Facturation d'actes non cotables à la nomenclature générale des actes professionnels, pour un montant de 2 921,43 euros ;
- Absence de pièces justificatives de facturation pour un montant de 420,60 euros ;
- Usage d'une prescription médicale au-delà de sa validité pour un montant de 5,15 euros.

Madame [E] [I] conteste l'intégralité de cet indu et soutient que les soins ont été effectivement réalisés auprès des patients concernés. Elle fait valoir l'absence d'intention frauduleuse et produit diverses pièces médicales ainsi que des attestations établissant la réalité des prises en charge.

Il convient d'examiner successivement chacun des griefs soulevés par la caisse primaire d'assurance maladie.

* Sur le premier grief : Sur la facturation d'actes fictifs

Le litige relatif à cet indu porte sur 08 assurés pour un montant total de 11 716,26 euros. La caisse primaire d'assurance maladie soutient que certains actes facturés n'auraient pas été effectivement réalisés. Elle produit à l'appui de ses observations, les procès-verbaux des auditions des assurés ou de leurs proches, réalisés par un agent assermenté, ainsi que ses tableaux récapitulatifs de calcul d'indu. Il ressort notamment de ces auditions que certains patients ont déclaré ne pas avoir bénéficié de la totalité des passages facturés, certaines journées faisant apparaître plusieurs interventions alors qu'un seul passage aurait été effectué.

En réponse, Madame [E] [I] soutient avoir réalisé les soins litigieux et contexte toute frauduleuse indue. Elle rappelle pour chaque patient, les pathologies dont ils sont atteints et les soins prodigués et les prises en charge concernaient des patients nécessitant une surveillance régulière à domicile. Elle verse aux débats des demandes d'accord préalable des patients Monsieur [O] [M], Madame [Y] [S], Madame [D] [H] et Monsieur [Z] [F], concernés par ce grief.

En l'espèce, il est produit aux débats des tableaux récapitulatif d'indu qui reprend notamment le numéro de sécurité sociale et la date de naissance de chacun des assurés concernés, la date et la quantité des soins, le montant remboursé, le motif de l'indu et le montant de l'indu.

En outre, les procès-verbaux d'auditions des patients ou de leurs proches mettent en évidence l'existence de facturation d'actes non-réalisés.

Plus particulièrement, concernant la patiente Madame [Y] [S], la caisse primaire d'assurance maladie reproche d'avoir facturé plusieurs actes fictifs pour un montant de 2 650,88 euros. Madame [E] [I] soutient que les soins étaient médicalement justifiés et produit une demande d'accord préalable afin d'établir la nécessité de la prise en charge.

Toutefois, il ressort du procès-verbal d'audition de Madame [Y] [S] que Madame [E] [I] ne venait qu'une seule fois par jour. Madame [Y] [S] a déclaré que " l'infirmière [G] passe tous les matins pour lui donner les médicaments. Le soir, Madame [S] prend ses médicaments seule. Elle fait aussi les prises de sang quand il y a besoin, lors du même déplacement que pour les médicaments. Elle vient aussi les samedi, dimanches et jours fériés. Pas d'autres actes par infirmière. Cela fait environ 1 an qu'elle ne vient qu'une fois par jour. Avant elle venait 2 fois par jour. Au début du covid (en mars 2020), elle venait déjà qu'une seule fois. Toujours le matin. Une semaine [G], une semaine une autre infirmière [E]. Elle ne sait pas trop à quelle heure passe l'infirmière ".

Ce faisant, la caisse établit la nature et le montant de l'indu, sans que les éléments produits par Madame [E] [I] ne remettent sérieusement en cause les déclarations de Madame [Y] [S] et la réalité de l'indu au titre de ce grief. Ainsi, le grief est dès lors caractérisé.

Concernant le patient Monsieur [O] [M], la caisse primaire d'assurance maladie reproche d'avoir facturé d'actes fictifs d'un montant de 79,67 euros. Madame [E] [I] fait valoir que l'intéressé maîtrisait imparfaitement la langue française et soutient que ses déclarations doivent être appréciées avec prudence.

Toutefois, il ressort du procès-verbal du patient du 29 septembre 2021, que " l'infirmière vient chaque matin vers 11h. Elle prépare les médicaments pour la journée dans un pilulier " matin-midi-soir-nuit ". Lors de mon passage (15h) seule la case du soir est remplie. Elle vient samedi, dimanches et jours fériés inclus. Elle est toujours venue 1 fois par jour. Ce matin, elle a fait en plus une injection de Lovenox. C'est Madame [I] qui vient-Si elle doit s'absenter, elle envoie quelqu'un à sa place. Il a été hospitalisé à [Localité 3] du 17 au 27 septembre 20221 (vu lettre de liaison). En 2021, il a été hospitalisé à l'hôpital de [Localité 4]. L'infirmière vient depuis environ 2 ans. Elle est toujours venue une fois par jours le matin vers 11h. Elle fait tout lors du même passage (injections et prise de sang quand il y a besoin). Jamais plus d'un passage par jour. L'infirmière s'occupait également de la femme de l'assuré, décédée le 02/04/2021. Quand elle venait, elle venait également uniquement le matin et s'occupait du couple lors du même passage. C'est soit [G] soit [E] qui vient ".

Si Madame [E] [I] verse aux débats une demande d'accord préalable relative à ce patient, cette pièce ne permet pas davantage d'établir que les passages facturés correspondaient aux interventions effectivement réalisées.

Ce grief est dès lors caractérisé.

Concernant le patient Monsieur [Z] [F], la caisse primaire d'assurance maladie reproche d'avoir facturé d'actes fictifs d'un montant de 6 360,60 euros. Madame [E] [I] soutient que les prestations indues concernent des soins prodigués et des pansements qui n'auraient pas été posé sur le patient, compte tenu de l'ordonnance du médecin. Elle produit des prescriptions médicales concernant ce patient.

Or, le procès-verbal d'audition de l'assuré indique que " depuis qu'il est à [Localité 5], il gère son diabète seul. Quand il était à [Localité 6], une infirmière passait matin et soir, 7 jours sur 7, we et fériés inclus. 7/7h30 = dextro + injection d'insuline + chaussette contention + vérification des médicaments. Vers 18/18h30 = dextro + injection insuline + médicaments + pommade sur les 2 pieds. Sur les pieds-pommade à appliquer, pas de pansements (jamais de pansements). Il avait prévenu les infirmières qu'il déménageait à partir du 1er août 2021. L'assuré a envoyé un courrier à l'assurance maladie pour signaler son changement d'adresse. Ses infirmières étaient [G] et [E] ".

Les prescriptions médicales produites par Madame [E] [I] ne démontrent pas que les actes litigieux ont effectivement été réalisées pendant la période facturé.

Les constatations de la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2] doivent dès lors être retenues.

Concernant la patiente Madame [X] [I], la caisse primaire d'assurance maladie reproche d'avoir facturé d'actes fictifs d'un montant de 40,20 euros. Madame [E] [I] ne conteste pas les éléments concernant ce dossier alors que les éléments produits par la caisse primaire d'assurance maladie démontrent la facturation d'actes.

Concernant la patiente Madame [Q] [B], la caisse primaire d'assurance maladie reproche d'avoir facturé d'actes fictifs d'un montant de 36,18 euros. Madame [E] [I] ne conteste pas les éléments concernant ce dossier bien que que les éléments produits par la caisse primaire d'assurance maladie démontrent la facturation d'actes.

Concernant la patiente Madame [V] [C], la caisse primaire d'assurance maladie reproche d'avoir facturé d'actes fictifs d'un montant de 1 946,00 euros. Madame [E] [I] ne conteste pas les éléments concernant ce dossier.

Concernant la patiente Madame [D] [H], la caisse primaire d'assurance maladie reproche d'avoir facturé d'actes fictifs d'un montant de 567,60 euros.

Concernant la patiente Madame [P] [N], la caisse primaire d'assurance maladie reproche d'avoir facturé d'actes fictifs d'un montant de 35,13 euros. Madame [E] [I] ne conteste pas non plus les éléments concernant ce dossier.

Ce faisant, la caisse établit la nature et le montant de l'indu.

Il résulte de l'étude de chaque dossier que la caisse primaire d'assurance maladie produit un ensemble d'éléments représentants concordants démontrant que Madame [E] [I] a facturé des actes qu'elle n'a pas réalisé sans que les éléments qu'elle produit ne soient contredites sérieusement pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.

S'agissant du montant de la créance, les tableaux annexés à la notification d'indu par la caisse font état des patients faisant l'objet de l'indu au titre de ce grief. Ils permettent d'identifier chaque patient (numéro de dossier, numéro de sécurité sociale, nom et prénom, date de naissance) et le médecin prescripteur (via son numéro professionnel). Il mentionne la date et la fin de l'acte prodigué, prescription, la cotation de l'acte (désignation de l'acte et coefficient), la quantité d'actes facturés, la base et le taux de remboursement, la somme remboursée par la caisse primaire d'assurance maladie, la date de paiement.

Il s'ensuit que ces tableaux précis permettent d'établir la réalité de l'indu litigieux attribuable à Madame [E] [I].

En conséquence, le premier grief sera, en conséquence, retenu pour son entier montant de 11 716,26 euros.

* Sur le deuxième grief : Sur la surfacturation d'actes pour non-respect des cotisations prévues par la nomenclature générale des actes professionnels

L'article 11 de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que la séance de soins infirmiers (coté AIS3) comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne et que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Il dispose toutefois que par dérogation la séance de soin infirmiers peut se cumuler avec une cotation à taux plein d'un pansement lourd et complexe.

L'indu au titre de ce grief porte sur un montant de 6 381,75 euros et concerne deux patientes : Madame [J] [W] et Madame [D] [H]. La caisse primaire d'assurance maladie reproche à Madame [E] [I] d'avoir procédé à une surfacturation d'actes, en considérant notamment que les durées de soins réalisées ne correspondent pas aux cotisations retenues.

En défense, Madame [E] [I] soutient que la patiente nécessitait une prise en charge quotidienne pour des soins d'hygiène et de confort d'une durée pouvant aller jusqu'au 30 minutes. Elle précise également que la situation personnelle de Madame [J] [W] a évolué depuis la période contrôlée, son fils vivant désormais avec elle, ce qui permet aujourd'hui de réduire la durée des interventions.

En l'espèce, il ressort du procès-verbal de l'audition de Madame [J] [W] que la patiente a déclaré que " les infirmières qui passent sont [E] et [G] (1 semaine à tour de rôle). L'infirmière passe une fois par jour, chaque matin vers 8h45 pour laver les jambes + bas de contention. Le dimanche, il y a eu plus lavage du dos et des cheveux. Mme [W] se débrouille seule pour le reste de sa toilette et pour ses médicaments. Les infirmières passent 7 jours sur 7, we et jours fériés aussi. Jamais plus d'un passage par jour. A chaque passe, cela dure 10 à 15 minutes. Le dimanche c'est un peu long, peut-être 20/25 minutes. Les infirmières ne s'occupent pas des médicaments. Madame [W] les gère seule. L'assurée n'a pas été hospitalisée ces derniers mois et ne s'est pas absentée de chez elle. Ce sont toujours les 2 mêmes infirmières qui viennent. Elles s'organisent pour les vacances (1 part l'autre s'occupe des patients). Mme [W] vite seule. Elle marche avec un déambulateur mais est autonome ".

Si l'état de dépendance de Madame [J] [W] n'est pas contesté, il ressort néanmoins de son audition qu'elle était autonome pour une partie des actes de la vie quotidienne et en particulier pour la prise de ses médicaments et une partie de sa toilette. La patiente indique également que les interventions étaient limitées à un passage quotidien d'une durée comprise entre 10 et 15 minutes, précisant qu'elles pouvaient être exceptionnellement plus longue le dimanche.

Or, Madame [E] [I] ne produit aucun élément permettant d'établir que les soins réalisés nécessitaient systématiquement une durée d'intervention correspondant à une séance AIS 3. Les prescriptions médicales produites permettent d'établir la nécessité d'une prise en charge infirmière mais ne suffisent pas, à elles seules, à démontrer que la cotation retenue correspondait à la réalité des actes effectués.

Il convient dès lors de considérer que la caisse primaire d'assurance maladie rapporte la preuve d'une facturation excédant les soins effectivement réalisés.

L'indu relatif à Madame [J] [W] sera donc maintenu à hauteur de 5 026,20 euros.

S'agissant de Madame [D] [H], Madame [E] [I] soutient que Madame [D] [H] était une ancienne patiente de la maladie d'Alzheimer nécessitant une prise en charge régulière. Elle indique qu'elle ne pouvait interrompre ses passages les dimanches et jours fériés au seul motif que le médecin n'avait pas mentionné expressément ces jours dans la prescription au regard d'une nécessaire continuité des soins. Elle précise également avoir procédé à un nouveau calcul de l'indu en tenant compte des actes réellement réalisés et estime que celui-ci ne saurait excéder la somme de 3 354,32 euros.

Il résulte du procès-verbal de l'audition de Madame [D] [H] que " Mme [H] a officiellement quitté son appartement le 01/10/21 pour intégrer 1 EHPAD vers [Localité 7]. Du 27 juillet au 29 août 2021 elle a vécu attentivement chez ses enfants. Avant son départ, elle était prise en charge par les infirmières [G] et [E] pour 2 passages quotidiens, 7 jours sur 7 (depuis environ 3 ans) pour les médicaments matin = vers 8h/8h30 = distribution des médicaments soir = vers 17h/17h30 = distribution des médicaments. S'il y avait bien d'une prise de sang, elle était faite lors du passage du matin. Mme [K] venait voir sa grand-mère matin et soir. Elle l'aidait pour sa douche si elle avait besoin. Les infirmières ne sont pas jamais occupées de la toilette de Mme [H]. L'assurée est revenue chez elle les 29,30 et 31 août 2021. Il y a donc certainement eu le passage des infirmières sur ces 3 jours. Les infirmières venaient 2 fois par jour, we et fériés inclus, jusqu'au 25 juillet 2021 inclus. Pas d'autres actes infirmiers que la distribution des médicaments et prise de sang ponctuelles. Le 27 juillet 2021, Mme [H] a consulté son médecin (qui a rempli des papiers pour l'EHPAD) avant de prendre la route avec son fils. En septembre, elle était de nouveau chez 1 de ses fils, avant d'être hospitalisée et d'intégrer l'EHPAD débout octobre 2021 ".

Les éléments produits par la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2] démontrent que les interventions concernaient principalement la préparation et la distribution des médicaments et ponctuellement des prises de sang. Aucun élément produit aux débats ne permet de démontrer que les soins d'hygiène et d'entretien inclus dans une séance AIS 3 étaient effectivement réalisés de manière habituelle auprès de Madame [D] [H].

La seule circonstance tenant à l'état de dépendance ou à l'ancienneté de la prise en charge ne saurait justifier une cotation différente des actes réellement accomplis.

La caisse primaire d'assurance produit un tableau précis et comportant les mêmes informations que celui au titre du premier grief, permettant d'établir la réalité et le montant de l'indu au titre de ce grief qui sera validé pour son entier montant de 6 381,75 euros.

Il résulte de l'ensemble de ces éléments que la caisse primaire d'assurance maladie rapporte la preuve que Madame [E] [I] a facturé des actes selon des cotations ne correspondant pas aux soins effectivement réalisés auprès des patientes concernées. Les observations formulées par Madame [E] [I], si elles démontrent qu'elle assurait une prise en charge régulière de patients dépendants, ne permettent toutefois pas d'établir que les cotations retenues étaient conformes aux exigences de la nomenclature générale des actes professionnels.

Le grief tenant à la surfacturation d'actes pour non-respect des cotations prévues par la nomenclature générale des actes professionnels est donc bien fondé.

En conséquence, l'indu correspondant sera en conséquence confirmé pour un montant total de 6 381,75 euros.

* Sur le troisième grief : Sur la facturation d'actes et/ou soins non prescrits

L'article 05 de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin ou un autre professionnel de santé habilité dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires en vigueur.

L'article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels concerne les actes effectués la nuit ou le dimanche. Il dispose que sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 08 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 07 heures. Les majorations de nuit ne peuvent toutefois être appliquées qu'en cas de situation d'urgence justifiée par l'état du malade.

Le B de ce même article 14 prévoit que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

La caisse primaire d'assurance maladie reproche à Madame [E] [I] d'avoir procédé à la facturation d'actes et/ou soins qui ne reposaient pas sur une prescription médicale permettant leur remboursement. À l'appui de ses prétentions, elle produit notamment les tableaux récapitulatifs des actes litigieux ainsi que les procès-verbaux d'audition des assurés concernés, réalisés par son agent assermenté. L'indu relatif à ce grief s'élève à la somme totale de 3 657,24 euros, la caisse primaire d'assurance maladie distingue plusieurs situations :
- Des soins de nursing non prescrits concernant Madame [D] [H] pour un montant de 2 688,10 euros ;
- Des majorations de dimanche et jours fériés facturées sans que la prescription médicale ne précise la nécessité d'une exécution rigoureusement quotidienne pour un montant total de 376,64 euros ;
- des actes facturés quotidiennement alors que les prescriptions ne prévoyaient pas une telle fréquence pour un montant de 344,40 euros ;
- Des actes facturés sur la base de prescriptions ne permettant pas leur prise en charge pour un montant de 66,94 euros ;
- Des frais de déplacement injustifiés concernant Madame [U] [M] pour un montant de 10 euros.

En contestation de ce grief, Madame [E] [I] soutient que les soins litigieux ont effectivement été réalisés auprès des patients concernées. Elle fait valoir que les soins dispensés répondaient aux besoins médicaux des assurés et qu'ils s'inscrivaient dans le cadre des prescriptions médicales établies.

En l'espèce, Il convient d'examiner successivement ces différents postes.

Sur la facturation de soins de nursing concernant Madame [D] [H]

Elle produit à l'appui de sa demande le procès-verbal d'audition de Madame [D] [H] dont il ressort que les interventions infirmiers concernaient essentiellement la gestion des traitements médicamenteux et des prises de sang ponctuelles.

Madame [D] [H] a notamment indiqué qu' " Avant son départ, elle était prise en charge par les infirmières [G] et [E] pour deux passages quotidiens, 7 jours sur 7 depuis environ trois ans pour les médicaments matin vers 8h/8h30 et distribution des médicaments soir vers 17h/17h30. S'il y avait besoin d'une prise de sang, elle était faite lors du passage du matin. Les infirmières ne se sont jamais occupées de la toilette de Madame. "

La question posée au tribunal n'est pas celle de la réalité d'une prise en charge infirmière, laquelle n'est pas contestée mais celle de la conformité des actes facturés aux prescriptions médicales permettant leur remboursement.

Or, Madame [E] [I] ne produit aucun élément permettant d'établir que les actes facturés reposaient sur une prescription médicale autorisant la prise en charge des prestations litigieuses. La circonstance que la patiente nécessitait une surveillance régulière ne permet pas de déroger aux règles de facturation prévues par la nomenclature générale des actes professionnels.

Dès lors, la caisse rapporte la preuve que certains actes ont été facturés sans prescription médicale conforme.

L'indu concernant Madame [H] sera donc maintenu à hauteur de 2 688,10 euros.

Sur la facturation de majorations de dimanche et jours fériés

Sur ce point, la caisse primaire d'assurance maladie faisait valoir que Madame [E] [I] avait appliqué des majorations de dimanche et jours fériés alors que les prescriptions médicales ne mentionnaient pas la nécessité d'une exécution rigoureusement quotidienne des soins.

Les sommes réclamées concernent :
- Madame [U] [M] : 51,90 euros ;
- Madame [Q] [B] : 137,28 euros ;
- Madame [D] [H] : 102 euros ;
- Madame [P] [T] : 17,16 euros ;
- Madame [A] [OK] : 8,50 euros ;
- Monsieur [GO] [FQ] : 17,30 euros ;
- Madame [KB] [ZD] : 42,50 euros.

En contestation de ce grief, Madame [E] [I] soutient que les passages étaient nécessaires compte tenu de l'état de santé des patients concernés et qu'il n'était pas envisageable d'interrompre les soins les dimanches et jours fériés lorsque les patients nécessitaient une continuité de prise en charge.
Elle fait notamment valoir que certains patients étaient âgés, dépendants ou atteints de pathologies nécessitant une surveillance constante.

Nonobstant, la nécessité médicale d'assurer une continuité des soins ne suffit pas à permettre la facturation de majorations spécifiques lorsque les conditions prévues par la nomenclature ne sont pas remplies. Il appartient en effet au professionnel de santé de s'assurer que les prescriptions produites permettent la facturation des actes réalisés.

Or, Madame [E] [I] ne produit pas de prescriptions mentionnant expressément une nécessité d'intervention rigoureusement quotidienne permettant l'application des majorations litigieuses.

Les seules considérations relatives à l'organisation pratique des soins ou à l'état de dépendance des patients ne permettent pas de suppléer cette absence.

La caisse justifie donc le bien-fondé de l'indu correspondant à ces majorations pour un montant total de 376,64 euros.

Sur la facturation d'actes réalisés tous les jours

La caisse primaire d'assurance maladie reproche également à Madame [E] [I] d'avoir facturé des actes quotidiennement alors que les prescriptions médicales ne prévoyaient pas une telle fréquence. Ce poste concerne :
- Madame [OU] [NQ] pour un montant de 12,70 euros ;
- Monsieur [AL] [PA] pour un montant de 331,70 euros.

Madame [E] [I] conteste quant à elle cette analyse et indique notamment, s'agissant du cas de Madame [OU] [NQ], que les pansements étaient effectivement réalisés tous les deux jours. Elle soutient également que les soins réalisés correspondaient aux besoins réels des patients et que la facturation résultait d'une interprétation stricte des prescriptions alors que les situations médicales nécessitaient une adaptation.

En l'espèce, en l'absence de prescription permettant la fréquence facturée, les actes litigieux ne pouvaient être pris en charge.

La caisse rapporte donc la preuve de l'indu pour un montant total de 344,40 euros.

Sur la facturation d'actes reposant sur des prescriptions ne permettant pas leur prise en charge

L'indu concerne les patients suivants :
- Monsieur [O] [M] : 30,01 euros ;
- Madame [HS] [PL] : 30,03 euros ;
- Monsieur [JV] [MO] : 4,20 euros ;
- Monsieur [UB] [MO] : 2,70 euros.

S'agissant de Monsieur [JV] [MO] et Monsieur [UB] [MO], Madame [E] [I] indique être intervenue pendant la période de confinement à la demande de leur mère afin de procéder aux vaccinations, dans un contexte où l'accès aux médecins généralistes était particulièrement compliqué.
Elle estime qu'il était incohérent de lui reprocher plusieurs années après d'avoir assuré la continuité des soins alors que les patients ne pouvaient pas toujours obtenir rapidement une consultation médicale.

En l'absence de prescription conforme permettant la facturation des actes litigieux, ceux-ci ne pouvaient être pris en charge par l'assurance maladie.

L'indu correspondant sera donc maintenu à hauteur de 66,94 euros.

Sur les frais de déplacement

En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie reproche à Madame [E] [I] d'avoir facturé quatre frais de déplacement alors que les conditions permettant leur remboursement n'étaient pas réunies. L'indu correspondant s'élève à 10 euros.

Madame [E] [I] ne développe pas d'observation spécifique sur ce grief.

La caisse produit les éléments permettant d'établir que les déplacements litigieux ne reposaient pas sur une prescription prévoyant une prise en charge à domicile.

Il convient dès lors de retenir le bien-fondé de cet indu.

Il résulte ainsi des éléments produits aux débats que la caisse primaire d'assurance maladie rapporte la preuve d'une facturation d'actes ne répondant pas aux conditions de prise en charge prévues par la loi. Le tableau annexé à la notification d'indu permet d'établir précisément les actes concernés ainsi que le montant réclamé au titre de ce grief.

Les explications apportées par Madame [E] [I], tenant notamment aux difficultés rencontrées pendant la période de pandémie de Covid-19 et à la nécessité d'assurer la continuité des soins auprès des patients dépendants, ne permettent pas de remettre en cause les règles de facturation applicables.

Le grief relatif à la facturation d'actes et/ou soins non prescrits est donc fondé.

En conséquence, l'indu relatif à la facturation d'actes et/ou soins non prescrits sera validé pour son entier montant de 3 657,24 euros.

* Sur le quatrième grief : Sur l'absence d'accord préalable nécessaire à la prise en charge de la dispensation médicamenteuse au-delà d'un mois de traitement

La nomenclature générale des actes professionnels prévoit que la séance d'administration et de surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients est cotée AMI 1 lorsque la prescription du médecin ou du chirurgien-dentiste indique que la prise des médicaments est effectuée par l'infirmier ou sous sa surveillance. Au-delà d'un mois, cette séance ne peut être prise en charge que sur accord préalable de l'organisme d'assurance maladie.

Le litige relatif à cet indu porte sur un montant total de 2 908,31euros et ce grief concerne deux assurés : Madame [SA] [S] et Madame [FL] [LH]. S'appuyant sur les auditions des patients ou de leurs proches, la caisse primaire d'assurance maladie reproche à Madame [E] [I] d'avoir facturé des actes d'administration et de surveillance d'une thérapeutique orale au-delà de la période d'un mois sans avoir sollicité l'accord préalable requis. Elle produit à l'appui de sa demande les tableaux récapitulatifs des facturations litigieuses ainsi que les éléments recueillis lors de l'enquête administrative.

En défense, Madame [E] [I] conteste l'intégralité de l'indu afférant à ce grief. Elle ne conteste toutefois pas avoir assuré la prise en charge médicamenteuse de Madame [J] [S] et soutient que les soins réalisés correspondaient à une nécessité médicale et qu'elle disposait d'une demande d'accord préalable concernant cette patiente. Elle produit notamment des documents relatifs à la prise en charge de Madame [J] [S] et fait valoir que la situation de cette dernière, atteinte de troubles cognitifs nécessitant une surveillance régulière, justifiait la poursuite des interventions. Elle estime ainsi que l'indu doit être réduit, considérant que les actes réalisés correspondaient à une prise en charge effective et qu'il ne saurait être retenu dans son intégralité. s'agissant de la patiente de Madame [FL] [LH], Madame [E] [I] soutient que les actes réalisés correspondaient à une prise en charge réelle et nécessaire de la patiente et rappelle que les difficultés rencontrées dans la gestion des prescriptions et des démarches administratives étaient particulièrement importantes durant la période contrôlée, notamment en raison du contexte sanitaire lié à la pandémie de COVID-19.

La question soumise au tribunal ne porte pas sur la réalité de l'intervention infirmière auprès de Madame [J] [S], laquelle n'est pas contestée, mais sur le respect des conditions administratives permettant la prise en charge financière des actes par l'assurance maladie.

En l'espèce, la procédure d'accord préalable constitue une condition de prise en charge financière des actes réalisés au-delà d'un mois lorsqu'ils relèvent de l'administration et de la surveillance d'une thérapeutique orale.

Madame [E] [I] ne justifie aucunement de l'existence d'un accord préalable régulièrement délivré par la caisse primaire d'assurance maladie permettant la facturation des actes litigieux. La réalité des soins prodigués n'est pas de nature à remettre en cause l'obligation de respecter les conditions de remboursement fixées par la nomenclature générale des actes professionnels.

En conséquence, la caisse primaire d'assurance maladie rapporte la preuve du caractère indu des prestations versées au titre de ces actes.

Il résulte de l'ensemble de ces éléments que Madame [E] [I] a procédé à la facturation d'actes d'administration et de surveillance d'une thérapeutique orale au-delà de la période autorisée par la nomenclature générale des actes professionnels sans justifier de l'obtention des accords préalables nécessaires. Les arguments développés par Madame [E] [I] relatifs à la réalité des soins réalisés, à l'état de santé des patientes concernées et aux difficultés rencontrées durant la période COVID-19 ne permettent pas d'écarter l'application des règles de prise en charge fixées par la nomenclature générale des actes professionnels.

Le grief relatif à l'absence d'accord préalable nécessaire à la prise en charge de la dispensation médicamenteuse au-delà d'un mois de traitement est en conséquence bien fondé.
L'indu correspondant sera confirmé pour un montant total de 2 908,31 euros.

* Sur le cinquième grief : Sur la facturation d'actes non cotables à la nomenclature générale des actes professionnels

Le litige relatif à cet indu porte sur un montant total de 2 921,43 euros. La caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2] précise que cet indu concerne deux patients : Monsieur [TT] [WE] pour et Monsieur [XY] [SD].

S'agissant de Monsieur [TT] [WE],

La caisse primaire d'assurance maladie reproche à Madame [E] [I] d'avoir facturé des actes non cotables concernant Monsieur [TT] [WE] pour un montant de 2 020,69 euros. Elle considère que les interventions réalisées auprès de ce patient consistaient essentiellement en une préparation du traitement médicamenteux et non en une administration ou une surveillance effective de la prise des médicaments. Elle estime ainsi que les actes facturés ne correspondaient pas aux actes prévus par l'article 10 du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels.

En contestation de ce grief, Madame [E] [I] fait valoir que les interventions réalisées auprès de Monsieur [WE] ne se limitaient pas à une simple préparation de pilulier mais comprenaient une surveillance de son traitement médicamenteux, justifiant selon elle la facturation effectuée. Elle fait valoir que la situation médicale du patient pris en charge à domicile nécessite une appréciation globale de leur autonomie et de leurs besoins, laquelle ne peut être réduite à la seule remise matérielle des médicaments.

Il appartient au professionnel de santé qui sollicite le remboursement d'actes auprès de l'assurance maladie de démontrer que les prestations facturées correspondent effectivement aux actes prévus par la nomenclature.

En l'espèce, Madame [E] [I] ne produit aucun élément permettant d'établir que les interventions réalisées auprès de Monsieur [WE] comprenaient une administration effective du traitement ou une surveillance de la prise médicamenteuse au sens de la nomenclature générale des actes professionnels.

La seule circonstance que le patient ait bénéficié d'une aide dans la gestion de son traitement ne suffit pas à caractériser un acte infirmier remboursable lorsque cette intervention consiste uniquement en une préparation des médicaments.

La caisse primaire d'assurance maladie démontre ainsi que les actes facturés ne correspondaient pas à des actes pris en charge par la nomenclature et justifie également de son quantum via le tableau annexé à la notification d'indu.

L'indu concernant Monsieur [TT] [WE] sera donc maintenu à hauteur de 2 020,69 euros.

S'agissant de Monsieur [XY] [SD],

La caisse primaire d'assurance maladie reproche également à Madame [E] [I] d'avoir facturé des actes non cotables auprès de Monsieur [XY] [SD] pour un montant de 900,74 euros. Elle soutient que les prestations facturées correspondaient à une préparation des médicaments du patient, laquelle ne pouvait faire l'objet d'une cotation spécifique. Elle rappelle que la nomenclature distingue la préparation du traitement, qui n'est pas prise en charge, de l'administration ou de la surveillance effective d'une thérapeutique orale, qui peut l'être sous certaines conditions.

Madame [E] [I] répond que les soins facturés correspondaient à une prise en charge réelle du patient. Elle fait valoir que son intervention ne consistait pas uniquement à préparer les médicaments mais participait à la sécurisation du traitement et au suivi du patient.

En l'espèce, les explications générales apportées par Madame [E] [I] ne permettent pas d'établir précisément la nature des actes accomplis auprès de Monsieur [SD] ni de démontrer que les conditions de prise en charge prévues par la nomenclature générale des actes professionnels étaient réunies.

En particulier, aucun élément médical, prescription détaillée ou document de suivi ne permet de caractériser une administration effective ou une surveillance quotidienne de la prise des traitements.
Dans ces conditions, les actes facturés apparaissent correspondus à une simple préparation médicamenteuse, prestation qui ne peut être cotée ni remboursée par l'assurance maladie.

La caisse primaire d'assurance maladie rapporte donc la preuve du caractère indu des prestations versées.

L'indu concernant Monsieur [XY] [SD] sera maintenu à hauteur de 900,74 euros.

Il résulte de l'ensemble de ces éléments que les actes facturés par Madame [E] [I] auprès de Messieurs [TT] [WE] et [XY] [SD] ne correspondaient pas à des actes infirmiers pris en charge par la nomenclature générale des actes professionnels.

Les éléments produits par Madame [E] [I] démontrent certes l'existence d'une intervention auprès des patients concernés, mais ne permettent pas d'établir que cette intervention dépassait la simple préparation des traitements médicamenteux.

Or, la préparation seule des médicaments ne constitue pas un acte coté au sens de la nomenclature générale des actes professionnels et ne peut donner lieu à remboursement par l'assurance maladie.

Dès lors, le grief relatif à la facturation d'actes non cotables à la nomenclature générale des actes professionnels est bien-fondé.

L'indu correspondant sera confirmé pour un montant total de 2 921,43 euros.

* Sur le sixième grief : Sur l'absence de pièces justificatives à votre facturation

En vertu de l'article 21 de l'avenant 06 à la convention nationale des infirmiers prévoit que la facturation prévoit que la facturation des actes et prestations réalisés par les infirmiers libéraux s'effectue, par principe, par voie électronique selon le dispositif SESAM-Vitale.

En cas d'impossibilité de transmission électronique, la facturation peut toutefois intervenir selon une procédure dégradée ou sur support papier, sous réserve que le professionnel de santé transmette les éléments justificatifs nécessaires permettant à l'organisme d'assurance maladie de vérifier la réalité et les conditions de prise en charge des actes facturés.

Il appartient ainsi au professionnel de santé sollicitant le remboursement d'actes réalisés auprès des assurés sociaux de conserver et de produire les pièces permettant d'établir le bien-fondé de sa facturation, notamment les prescriptions médicales lorsque celles-ci conditionnent la prise en charge.

En l'absence de transmission des justificatifs nécessaires, la caisse primaire d'assurance maladie est fondée à récupérer les sommes versées lorsque celles-ci ne peuvent être vérifiées au regard des éléments dont elle dispose.

La caisse primaire d'assurance maladie reproche à Madame [E] [I] de ne pas avoir transmis les pièces justificatives nécessaires à la prise en charge de certains actes facturés concernant Monsieur [Z] [F]. Le litige relatif à cet indu porte sur un montant total de 420,60 euros.

En réponse, Madame [E] [I] soutient plus généralement que la période contrôlée correspondait à une période particulièrement difficulté pour les professionnels de santé, en raison de la crise sanitaire liée à la pandémie de COVID-19. Elle soutient également que les soins réalisés auprès des patients étaient bien effectifs et que la caisse ne pouvait remettre en cause l'ensemble de ses facturations sur la seule base d'éléments administratifs.

En l'espèce, le contexte exceptionnel de la période COVID-19 a effectivement pu entraîner des difficultés pratiques pour les professionnels de santé. Toutefois, il appartenait à Madame [E] [I] de conserver et de transmettre les éléments nécessaires permettant à la caisse de contrôler la réalité des prestations prises en charge.

Or, Madame [E] [I] ne produit aucun élément permettant de démontrer que les pièces justificatives manquantes ont effectivement été adressées à la caisse ou que les actes litigieux pouvaient être pris en charge en l'absence de ces documents.

La circonstance que les soins aient éventuellement été réalisés ne suffit pas à établir le droit au remboursement par l'assurance maladie dès lors que les conditions administratives de prise en charge ne sont pas démontrées.

En conséquence, le grief relatif à l'absence de pièces justificatives de facturation est fondé. L'indu correspondant sera confirmé à hauteur de 420,60 euros.

* Sur le septième grief : Sur l'usage d'une prescription médicale au -delà de sa validité

La caisse primaire d'assurance maladie reproche à Madame [E] [I] d'avoir utilisé une prescription médicale dont la durée de valide était expirée en vue de facturer des actes réalisés au bénéfice de Madame [SW] [FI]. Le litige relatif à cet indu porte sur un montant total de 5,15 euros.

En contestation, Madame [E] soutient avoir transmis à la caisse l'ordonnance permettant de justifier son intervention auprès de Madame [SW] [FI]. Elle fait valoir que cette ordonnance, bien que considérée comme expirée par la caisse primaire d'assurance maladie, devait être regardée comme prolongée en raison de la période d'état d'urgence sanitaire liée à la COVID -19. Elle estime ainsi que le contexte exceptionnel de la période concernée justifiait la poursuite des soins sur la base de prescriptions antérieures afin d'éviter une rupture de prise en charge des patients.

En l'espèce, si les mesures exceptionnelles prises pendant d'état d'urgence sanitaire ont pu permettre certaines adaptations dans la continuité des soins, il appartient au professionnel de santé qui sollicite la prise en charge d'actes infirmiers de démontrer que les conditions soient réunies. Or, au vu des éléments versés aux débats, une telle démonstration n'est pas faute.

Au vu de ces éléments, l'indu est justifié pour le montant sollicité de 5,15euros. Madame [E] [I] sera condamnée au paiement de cette somme.

***
La caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2] justifie donc du bien-fondé de l'indu ainsi que de son quantum via le tableau annexé à la notification d'indu dont la créance a été notifié par courrier en date du 26 octobre 2022 par la caisse puis par courrier du 12 décembre 2022 par la commission de recours amiable.

En conséquence, il convient de valider l'indu pour son entier montant de 27 820,41 euros et de condamner Madame [E] [I] à payer cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2].

3. Sur les dépens, sur l'article 700 du code de procédure civile et sur l'exécution provisoire

En vertu de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n'en mette la totalité ou à une fraction à la charge d'une autre partie.

En l'espèce, Madame [E] [I] succombant à l'instance, elle en supportera les dépens engagés.

En vertu de l'article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée.

En l'espèce, il y a lieu de débouter Madame [E] [I] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

En application de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.

En l'espèce, au vu de l'ancienneté de la créance, il y a lieu de prononcer l'exécution provisoire.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, le 06 août 2026 : 

DÉCLARE recevable le recours de [E] [I] ; 

DÉBOUTE Madame [E] [I] de ses demandes ; 

CONDAMNE Madame [E] [I] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2] la somme de 27 080,74 euros au titre d'anomalies de facturations de soins pour la période allant du 02 décembre 2019 et 31 décembre 2021 ;

PRONONCE l'exécution provisoire du jugement ; 

CONDAMNE Madame [E] [I] aux entiers dépens de l'instance ; 



LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,





Ana IORDACHE Faouza CAULET

Texte intégral

CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°: 26/771

06 Août 2026

N° RG 23/00168 - N° Portalis DB3U-W-B7H-NAHE

88A Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

[E] [I]

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du [Localité 1]

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE ANA IORDACHE, GREFFIERE, A PRONONCÉ LE SIX AOUT DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Mme CAULET, Juge
Monsieur CASAL, Assesseur
Monsieur LELONG, Assesseur

Date des débats : 03 Juin 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe.

--==o0§0o==--

DEMANDERESSE

Madame [E] [I]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
rep/assistant : Me Alexandre BUICANGES, avocat au barreau de PARIS

Non-comparante et non représentée

DÉFENDERESSE

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du [Localité 1]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
[Adresse 2]

Représentée par Madame [R] [L], Audiencière, munie d’un pouvoir

--==o0§0o==--
EXPOSÉ DU LITIGE

Faits et procédure

Par courrier du 04 juillet 2022, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2] notifiait Madame [E] [I], infirmière libérale, un indu à hauteur de 28 010,74 euros à la suite d'un contrôle de facturation de soins portant sur la période du 02 décembre 2019 au 27 décembre 2021.

Pour courrier en date du 26 octobre 2022, Madame [E] [I] saisissait la commission de recours amiable, laquelle, lors de sa séance du 15 novembre 2022, confirmait le bien-fondé de la créance et réévaluait son montant à hauteur de 27 820,41 euros. La décision de la commission de recours amiable lui était notifiée par courrier du 22 décembre 2022.

Par lettre recommandée avec accusé réception en date du 22 février 2023, réceptionnée par le greffe de ce tribunal le 23 février 2022, Madame [E] [I] saisissait, par l'intermédiaire de son conseil, le pôle social en vue de contester le bien-fondé de la créance notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie, le 04 juillet 2022.

C'est dans ce contexte que les parties étaient convoquées à l'audience du 27 octobre 2025. Après plusieurs renvois, l'affaire était finalement appelée à la date du 03 juin 2026, date à laquelle les parties étaient entendues dans leurs observations.

Prétentions et moyens des parties

1. En demande

Madame [E] [I], bien que régulièrement convoquée par les soins du greffe, n'a pas comparu et n'a pas été personnellement représentée.

Dans sa requête enregistrée le 23 février 2022, elle indiquait ne pas contester le principe du contrôle effectué par la caisse primaire d'assurance maladie ni le fait que certaines anomalies de facturations aient pu être relevées au titre de la période comprise entre le 02 décembre 2019 au 27 décembre 2021. Elle contestait néanmoins le montant de l'indu réclamé ainsi que l'analyse retenue par la caisse primaire d'assurance maladie concernant les actes litigieux. Elle sollicitait que le montant soit limité à la somme de 12 629,41 euros.

2. En défense

La caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2], représentée par son conseil et reprenant oralement ses observations écrites, demandait auprès du tribunal de :
- constater que Madame [E] [I] n'a pas respecté les règles de facturation permettant le remboursement de certains actes par la caisse primaire d'assurance maladie ;
- constater que ce non-respect constitue une anomalie de facturation donnant droit au recouvrement des prestations versées indument ;
- déclarer bien fondée la créance notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie à [E] [I] réévaluée par la commission de recours amiable à hauteur de 27 820,41 euros ;
- débouter Madame [E] [I] de l'ensemble de ses demandes ;
- constater Madame [E] [I] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie la somme restante due s'élevant à 27 820,41 euros ;
- délivrer la concluante la grosse du jugement à venir.

Au soutien de ses prétentions, elle faisait valoir que le contrôle effectué avait mis en évidence l'inobservation de règles de facturation s'agissant des facturations d'actes fictifs et des surfacturations par Madame [E] [I].

Le tribunal était mis son jugement en délibéré au 06 août 2026.

Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.