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Décision de justice

Cour d'appel de Versailles, Ch.protection sociale 4-7, 7 mars 2024, n° 22/02509

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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE



Mme [D] [P] exerce l'activité d'infirmière libérale à [Localité 4]. 

A la suite d'un contrôle portant sur la période de janvier 2016 à janvier 2018, la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à Mme [P], par lettre recommandée datée du 28 février 2018 réceptionnée le 5 mars 2018, un indu d'un montant total de 10 055,40 euros pour :

- facturation de majorations 'nuit' non prescrites ;

- facturation d'indemnités de déplacement non prescrites ;

- facturations d'actes hors nomenclature ;

- actes non remboursables et Démarche de Soins Infirmiers (DSI) ; 

- non respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) : cotation erronée ;

- actes facturés non réalisés pour trois patients. 



Mme [P] a saisi la commission de recours amiable en contestation de l'indu, laquelle, dans sa séance du 19 septembre 2019, a ramené la créance de la caisse à la somme de 9 560,40 euros.



Le 19 septembre 2019, par lettre recommandée avec avis de réception signée le 21 septembre 2019, la caisse a informé Mme [P] qu'elle engageait une procédure de pénalité financière en raison des anomalies constatées.

Le 30 octobre 2019, la caisse a informé Mme [P] qu'elle saisissait la commission prévue au V de l'article L. 114-14-1 du code de la sécurité sociale et qu'elle aura la possibilité de présenter ses observations orales devant la commission.



L'avis motivé de la commission, proposant une pénalité financière de 13 417,50 euros pour fraude et une autre de 1 106,67 euros pour faute a été notifiée à Mme [P] le 12 novembre 2019. 

Le 17 décembre 2019, la caisse a notifié à Mme [P] une pénalité financière d'un montant de 14 524,17 euros, soit :

- 13 417,50 euros pour fraude ;

- 1 106,67 euros pour faute.



Saisi par Mme [P] en contestation de l'indu, le tribunal judiciaire de Versailles par jugement du 5 mars 2021 (RG 18/00704) a :

- condamné Mme [P] à payer à la caisse la somme de 2 930,99 euros pour la période du 1er janvier 2016 au 31 janvier 2018 ;

- confirmé partiellement la décision d'indu prise par la caisse en date du 28 février 2018 et la décision de la commission de recours amiable en date du 19 septembre 2019, dans la limite de la somme de 2 930,99 euros ;

- débouté les parties de leurs demandes contraires ou plus amples ;

- condamné Mme [P] aux entiers dépens exposés depuis le 1er janvier 2019.



Saisi par Mme [P] en contestation de la pénalité financière, le tribunal judiciaire de Versailles 

par jugement du 5 mars 2021 (RG 20/ 00270) a :

- déclaré régulière la décision de pénalité prise par le directeur de la caisse datée du 17 décembre 2019 et réceptionnée le 19 décembre 2019 ;

Au fond,

- infirmé partiellement cette décision en ce qui concerne son montant ;

- condamné Mme [P] à payer au directeur de la caisse la somme de 5 000 euros au titre de la pénalité pour fraude ;

- condamné Mme [P] à payer au directeur de la caisse la somme de 35 euros au titre de la pénalité pour faute ;

- débouté les parties de leurs demandes contraires ou plus amples ;

- condamné Mme [P] aux entiers dépens.



Par deux déclarations distinctes en date du 8 avril 2021, la caisse a interjeté appel des jugements rendus par le tribunal judiciaire de Versailles. Par ordonnance du 16 février 2022, les deux procédures ont été radiées puis réinscrites au rôle de la cour à la demande de la caisse.



Par arrêt du 12 octobre 2023, la cour d'appel a :

- ordonné la jonction des procédures RG 22-02509 et RG 22-02511 sous le seul numéro RG 22-02509  ;

Sur l'indu :

- déclaré régulière la procédure de recouvrement de l'indu initiée par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines à l'encontre de Mme [D] [P] ;

- infirmé le jugement rendu le 5 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Versailles (RG 18/00704) en ce qu'il a condamné Mme [D] [P] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 2 930,99 euros pour la période du 1er janvier 2016 au 31 janvier 2018 et en ce qu'il a confirmé partiellement la décision d'indu prise par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines en date du 28 février 2018 et la décision de la commission de recours amiable en date du 19 septembre 2019, dans la limite de la somme de 2 930,99 euros ; 

Statuant à nouveau, 

- fixé à la somme de 73,89 euros l'indu correspondant aux majorations de nuit ; 

- fixé à la somme de 2 753,20 euros (451,20 +2 302) l'indu correspondant à la facturation d'actes non réalisés ; 

- fixé à la somme de 2 139,45 euros l'indu correspondant à la facturation hors nomenclature ; 

- fixé à la somme de 103,90 euros l'indu correspondant à l'établissement d'une DSI et à la réalisation de l'acte sans attendre la réponse de l'assurance maladie ; 

- sursis à statuer sur l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines au titre de la facturation des indemnités de déplacement ; 

- invité la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines à détailler sa demande de ce chef  ;

- ordonné la réouverture des débats à cet effet à l'audience du mardi 16 janvier 2024 à 14 heures ;

Sur les pénalités financières :

- confirmé le jugement rendu le 5 mars 2021 (RG 20/ 00270) par le tribunal judiciaire de Versailles en ce qu'il a dit la procédure de pénalités financières régulière ; 

- sursis à statuer sur le montant des pénalités susceptibles d'être prononcées à l'encontre de Mme [D] [P] ;

- réservé les dépens et les demandes formées en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- de confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles du 5 mars 2021 en ce qu'il a condamné Mme [P] à lui verser la somme de 2 930,99 euros ; 

- d'infirmer le jugement en ce qu'il a partiellement diminué le montant de l'indu et statuant à nouveau, dire bien fondé l'indu notifié par la caisse d'un montant de 9 560,40 euros à Mme [P] ; 

- de condamner Mme [P] à lui verser la somme de 9 560,40 euros au titre de l'indu notifié ; 

- de débouter Mme [P] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

- de condamner Mme [P] à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens, en ce compris les frais de citation à comparaître en cause d'appel à hauteur de 55,44 euros. 



Sur la facturation des indemnités et autres anomalies, la caisse sollicite la retenue de l'indu à hauteur de 485,50 euros.



Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, Mme [P] demande à la cour :

- de juger que l'indu pour les déplacements est de 22 euros ;

- sur la pénalité financière, prononcer un avertissement ;

-subsidiairement, prononcer une peine symbolique à l'encontre de la concluante ;

- débouter la caisse de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur l'indu des frais de déplacement



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part.

 Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, n° 20-20.930, F-B).



En l'espèce, la caisse établit, par la production d'un tableau récapitulatif concernant l'indu de frais de déplacement visé par la cour dans l'arrêt du 12 octobre 2023 et pour chaque patient, la nature et le montant de l'indu pour un total de 485,50 euros.

La caisse a donc rapporté la preuve du caractère indu des paiements litigieux et apporté les éléments de preuve nécessaires à sa réclamation.



Mme [P], dans ses conclusions en réouverture des débats, précise les éléments suivants :

'Dans le cadre de la réouverture des débats la caisse produit un listing visant 6 patients (p adv 18) et dans les prescriptions produites ( p adv 19-1 et 19-2) pour les patients [E] et [W] la prescription visée par la caisse respectivement en date des 5/10/15 et 18/5/17 ne sont pas produites ce qui représente 5 € et 7 € soit 12 €.

Pour le patient [G] [J] la décote du déplacement est liée à un autre préjudice, acte non prévu par la NGAP (pose et dépose d'électrodes de neurostimulation), il convient de déduire de l'indu correspondant aux déplacements, les déplacements de ce patient pour qu'il n'y ait pas doublon soit : 451,50 €.

La caisse dans ses conclusions fixe l'indu à 485,50 €.

Que l'indu de ce chef doit être ramené à 485,50 ' 12 ' 451,50 = 22 €'



Or il résulte de l'arrêt du 12 octobre 2023 que les indus ont été constatés pour leur montant en principal. Mme [P] ne rapporte pas suffisamment la preuve du bien fondé de sa contestation.



En effet, concernant M. [G] [J], Mme [P] n'a pas contesté que la pose d'électrodes neurostimulantes n'est pas prévue par la NGAP. La cour a constaté que Mme [P] avait facturé ces actes indûment. Il convient donc de retenir l'indu au titre des frais de déplacement relatifs à ces acte.

Mme [P] invoque également deux prescriptions manquantes mais les deux indus de 7 et 5 euros correspondent à des frais de déplacement pour lesquels les actes invoqués ont été considérés comme indus.



Sur le montant total de l'indu



L'indu relatif aux indemnités de déplacement facturées est donc également justifié à hauteur de la somme de 485,50 euros.



En conséquence, au vu de l'arrêt du 12 octobre 2023 et des éléments indiqués ci-dessus, le montant total de l'indu s'élève à la somme globale de 5 555,94 euros que Mme [P] sera condamnée à payer à la caisse.



Sur la pénalité financière



Selon l'article L. 114-17 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Lorsque l'intention de frauder est établie, le montant de la pénalité ne peut être inférieur à un trentième du plafond mensuel de la sécurité sociale. En outre, la limite du montant de la pénalité prévue au I du présent article est portée à quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.



Aux termes de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.



Selon l'article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l'article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n'a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l'article R. 147-6-1 n'est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l'article L. 114-17-1.



Sur la pénalité au titre de l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale



Il résulte de l'arrêt du 12 octobre 2023 que la cour a confirmé le jugement pour l'indu correspondant aux majorations de nuit, soit la somme de 73,89 euros.



C'est par des motifs pertinents que la cour adopte que les premiers juges ont fixé la pénalité financière au titre de l'article R. 147-8 2e, au vu des circonstances de l'espèce et de la gravité des faits reprochés, à 35 euros.





Sur la pénalité pour fraude



Selon l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, est qualifiée de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Il résulte de l'arrêt du 12 octobre 2023 que Mme [P] a facturé des actes qu'elle n'a pas réalisés.

La fraude doit donc être retenue.



Au regard des articles L. 114-17-1 VII et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au litige, il convient de confirmer le jugement qui a fixé à 5 000 euros le montant de la pénalité pour fraude.



Sur les dépens et les demandes accessoires



Mme [P], qui succombe à l'instance, est condamnée aux dépens d'appel et condamnée à payer à la caisse la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,



Vu l'arrêt de la cour d'appel de Versailles du 12 octobre 2023 (RG 22 02509),



Sur l'indu ( jugement du tribunal judiciaire de Versailles du 5 mars 2021 RG 18/00704)



Fixe à la somme de 485,50 euros l'indu correspondant aux frais d'indemnités de déplacement ;



Condamne Mme [D] [P] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme totale de 5 555,94 euros au titre de l'indu pour la période du 1er janvier 2016 au 31 janvier 2018 ;



Sur les pénalités financières



Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Versailles en date du 5 mars 2021 (RG 20/00270) en ce qu'il a condamné Mme [D] [P] à payer au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 5 000 euros au titre de la pénalité pour fraude et la somme de 35 euros au titre de la pénalité au titre de l'article R. 147-8 2e du code de la sécurité sociale ;



Condamne Mme [D] [P] aux dépens d'appel ;



Condamne Mme [D] [P] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.





La GREFFIÈRE, La PRÉSIDENTE,
Texte intégral
COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88K



Ch.protection sociale 4-7





ARRÊT N°



CONTRADICTOIRE



DU 07 MARS 2024



N° RG 22/02509 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VLVQ



AFFAIRE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES





C/

[D] [P]





Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 05 Mars 2021 par le Pole social du TJ de VERSAILLES

N° RG : 18/00704





Copies exécutoires délivrées à :



Me Mylène BARRERE



Me Pierre DANJARD





Copies certifiées conformes délivrées à :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES



[D] [P]







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE SEPT MARS DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES

[Adresse 2]

[Localité 1]



représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104





APPELANTE

****************



Madame [D] [P]

[Adresse 3]

[Localité 4]



représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON, vestiaire : 67 substitué par Me Vincent VINOT, avocat au barreau de NIMES, vestiaire : D105





INTIMÉE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 Janvier 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère,

Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère,



Greffière, lors des débats : Madame Marine MOURET,







EXPOSÉ DU LITIGE



Mme [D] [P] exerce l'activité d'infirmière libérale à [Localité 4]. 

A la suite d'un contrôle portant sur la période de janvier 2016 à janvier 2018, la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à Mme [P], par lettre recommandée datée du 28 février 2018 réceptionnée le 5 mars 2018, un indu d'un montant total de 10 055,40 euros pour :

- facturation de majorations 'nuit' non prescrites ;

- facturation d'indemnités de déplacement non prescrites ;

- facturations d'actes hors nomenclature ;

- actes non remboursables et Démarche de Soins Infirmiers (DSI) ; 

- non respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) : cotation erronée ;

- actes facturés non réalisés pour trois patients. 



Mme [P] a saisi la commission de recours amiable en contestation de l'indu, laquelle, dans sa séance du 19 septembre 2019, a ramené la créance de la caisse à la somme de 9 560,40 euros.



Le 19 septembre 2019, par lettre recommandée avec avis de réception signée le 21 septembre 2019, la caisse a informé Mme [P] qu'elle engageait une procédure de pénalité financière en raison des anomalies constatées.

Le 30 octobre 2019, la caisse a informé Mme [P] qu'elle saisissait la commission prévue au V de l'article L. 114-14-1 du code de la sécurité sociale et qu'elle aura la possibilité de présenter ses observations orales devant la commission.



L'avis motivé de la commission, proposant une pénalité financière de 13 417,50 euros pour fraude et une autre de 1 106,67 euros pour faute a été notifiée à Mme [P] le 12 novembre 2019. 

Le 17 décembre 2019, la caisse a notifié à Mme [P] une pénalité financière d'un montant de 14 524,17 euros, soit :

- 13 417,50 euros pour fraude ;

- 1 106,67 euros pour faute.



Saisi par Mme [P] en contestation de l'indu, le tribunal judiciaire de Versailles par jugement du 5 mars 2021 (RG 18/00704) a :

- condamné Mme [P] à payer à la caisse la somme de 2 930,99 euros pour la période du 1er janvier 2016 au 31 janvier 2018 ;

- confirmé partiellement la décision d'indu prise par la caisse en date du 28 février 2018 et la décision de la commission de recours amiable en date du 19 septembre 2019, dans la limite de la somme de 2 930,99 euros ;

- débouté les parties de leurs demandes contraires ou plus amples ;

- condamné Mme [P] aux entiers dépens exposés depuis le 1er janvier 2019.



Saisi par Mme [P] en contestation de la pénalité financière, le tribunal judiciaire de Versailles 

par jugement du 5 mars 2021 (RG 20/ 00270) a :

- déclaré régulière la décision de pénalité prise par le directeur de la caisse datée du 17 décembre 2019 et réceptionnée le 19 décembre 2019 ;

Au fond,

- infirmé partiellement cette décision en ce qui concerne son montant ;

- condamné Mme [P] à payer au directeur de la caisse la somme de 5 000 euros au titre de la pénalité pour fraude ;

- condamné Mme [P] à payer au directeur de la caisse la somme de 35 euros au titre de la pénalité pour faute ;

- débouté les parties de leurs demandes contraires ou plus amples ;

- condamné Mme [P] aux entiers dépens.



Par deux déclarations distinctes en date du 8 avril 2021, la caisse a interjeté appel des jugements rendus par le tribunal judiciaire de Versailles. Par ordonnance du 16 février 2022, les deux procédures ont été radiées puis réinscrites au rôle de la cour à la demande de la caisse.



Par arrêt du 12 octobre 2023, la cour d'appel a :

- ordonné la jonction des procédures RG 22-02509 et RG 22-02511 sous le seul numéro RG 22-02509  ;

Sur l'indu :

- déclaré régulière la procédure de recouvrement de l'indu initiée par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines à l'encontre de Mme [D] [P] ;

- infirmé le jugement rendu le 5 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Versailles (RG 18/00704) en ce qu'il a condamné Mme [D] [P] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 2 930,99 euros pour la période du 1er janvier 2016 au 31 janvier 2018 et en ce qu'il a confirmé partiellement la décision d'indu prise par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines en date du 28 février 2018 et la décision de la commission de recours amiable en date du 19 septembre 2019, dans la limite de la somme de 2 930,99 euros ; 

Statuant à nouveau, 

- fixé à la somme de 73,89 euros l'indu correspondant aux majorations de nuit ; 

- fixé à la somme de 2 753,20 euros (451,20 +2 302) l'indu correspondant à la facturation d'actes non réalisés ; 

- fixé à la somme de 2 139,45 euros l'indu correspondant à la facturation hors nomenclature ; 

- fixé à la somme de 103,90 euros l'indu correspondant à l'établissement d'une DSI et à la réalisation de l'acte sans attendre la réponse de l'assurance maladie ; 

- sursis à statuer sur l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines au titre de la facturation des indemnités de déplacement ; 

- invité la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines à détailler sa demande de ce chef  ;

- ordonné la réouverture des débats à cet effet à l'audience du mardi 16 janvier 2024 à 14 heures ;

Sur les pénalités financières :

- confirmé le jugement rendu le 5 mars 2021 (RG 20/ 00270) par le tribunal judiciaire de Versailles en ce qu'il a dit la procédure de pénalités financières régulière ; 

- sursis à statuer sur le montant des pénalités susceptibles d'être prononcées à l'encontre de Mme [D] [P] ;

- réservé les dépens et les demandes formées en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- de confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles du 5 mars 2021 en ce qu'il a condamné Mme [P] à lui verser la somme de 2 930,99 euros ; 

- d'infirmer le jugement en ce qu'il a partiellement diminué le montant de l'indu et statuant à nouveau, dire bien fondé l'indu notifié par la caisse d'un montant de 9 560,40 euros à Mme [P] ; 

- de condamner Mme [P] à lui verser la somme de 9 560,40 euros au titre de l'indu notifié ; 

- de débouter Mme [P] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

- de condamner Mme [P] à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens, en ce compris les frais de citation à comparaître en cause d'appel à hauteur de 55,44 euros. 



Sur la facturation des indemnités et autres anomalies, la caisse sollicite la retenue de l'indu à hauteur de 485,50 euros.



Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, Mme [P] demande à la cour :

- de juger que l'indu pour les déplacements est de 22 euros ;

- sur la pénalité financière, prononcer un avertissement ;

-subsidiairement, prononcer une peine symbolique à l'encontre de la concluante ;

- débouter la caisse de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur l'indu des frais de déplacement



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part.

 Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, n° 20-20.930, F-B).



En l'espèce, la caisse établit, par la production d'un tableau récapitulatif concernant l'indu de frais de déplacement visé par la cour dans l'arrêt du 12 octobre 2023 et pour chaque patient, la nature et le montant de l'indu pour un total de 485,50 euros.

La caisse a donc rapporté la preuve du caractère indu des paiements litigieux et apporté les éléments de preuve nécessaires à sa réclamation.



Mme [P], dans ses conclusions en réouverture des débats, précise les éléments suivants :

'Dans le cadre de la réouverture des débats la caisse produit un listing visant 6 patients (p adv 18) et dans les prescriptions produites ( p adv 19-1 et 19-2) pour les patients [E] et [W] la prescription visée par la caisse respectivement en date des 5/10/15 et 18/5/17 ne sont pas produites ce qui représente 5 € et 7 € soit 12 €.

Pour le patient [G] [J] la décote du déplacement est liée à un autre préjudice, acte non prévu par la NGAP (pose et dépose d'électrodes de neurostimulation), il convient de déduire de l'indu correspondant aux déplacements, les déplacements de ce patient pour qu'il n'y ait pas doublon soit : 451,50 €.

La caisse dans ses conclusions fixe l'indu à 485,50 €.

Que l'indu de ce chef doit être ramené à 485,50 ' 12 ' 451,50 = 22 €'



Or il résulte de l'arrêt du 12 octobre 2023 que les indus ont été constatés pour leur montant en principal. Mme [P] ne rapporte pas suffisamment la preuve du bien fondé de sa contestation.



En effet, concernant M. [G] [J], Mme [P] n'a pas contesté que la pose d'électrodes neurostimulantes n'est pas prévue par la NGAP. La cour a constaté que Mme [P] avait facturé ces actes indûment. Il convient donc de retenir l'indu au titre des frais de déplacement relatifs à ces acte.

Mme [P] invoque également deux prescriptions manquantes mais les deux indus de 7 et 5 euros correspondent à des frais de déplacement pour lesquels les actes invoqués ont été considérés comme indus.



Sur le montant total de l'indu



L'indu relatif aux indemnités de déplacement facturées est donc également justifié à hauteur de la somme de 485,50 euros.



En conséquence, au vu de l'arrêt du 12 octobre 2023 et des éléments indiqués ci-dessus, le montant total de l'indu s'élève à la somme globale de 5 555,94 euros que Mme [P] sera condamnée à payer à la caisse.



Sur la pénalité financière



Selon l'article L. 114-17 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Lorsque l'intention de frauder est établie, le montant de la pénalité ne peut être inférieur à un trentième du plafond mensuel de la sécurité sociale. En outre, la limite du montant de la pénalité prévue au I du présent article est portée à quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.



Aux termes de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.



Selon l'article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l'article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n'a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l'article R. 147-6-1 n'est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l'article L. 114-17-1.



Sur la pénalité au titre de l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale



Il résulte de l'arrêt du 12 octobre 2023 que la cour a confirmé le jugement pour l'indu correspondant aux majorations de nuit, soit la somme de 73,89 euros.



C'est par des motifs pertinents que la cour adopte que les premiers juges ont fixé la pénalité financière au titre de l'article R. 147-8 2e, au vu des circonstances de l'espèce et de la gravité des faits reprochés, à 35 euros.





Sur la pénalité pour fraude



Selon l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, est qualifiée de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Il résulte de l'arrêt du 12 octobre 2023 que Mme [P] a facturé des actes qu'elle n'a pas réalisés.

La fraude doit donc être retenue.



Au regard des articles L. 114-17-1 VII et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au litige, il convient de confirmer le jugement qui a fixé à 5 000 euros le montant de la pénalité pour fraude.



Sur les dépens et les demandes accessoires



Mme [P], qui succombe à l'instance, est condamnée aux dépens d'appel et condamnée à payer à la caisse la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,



Vu l'arrêt de la cour d'appel de Versailles du 12 octobre 2023 (RG 22 02509),



Sur l'indu ( jugement du tribunal judiciaire de Versailles du 5 mars 2021 RG 18/00704)



Fixe à la somme de 485,50 euros l'indu correspondant aux frais d'indemnités de déplacement ;



Condamne Mme [D] [P] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme totale de 5 555,94 euros au titre de l'indu pour la période du 1er janvier 2016 au 31 janvier 2018 ;



Sur les pénalités financières



Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Versailles en date du 5 mars 2021 (RG 20/00270) en ce qu'il a condamné Mme [D] [P] à payer au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 5 000 euros au titre de la pénalité pour fraude et la somme de 35 euros au titre de la pénalité au titre de l'article R. 147-8 2e du code de la sécurité sociale ;



Condamne Mme [D] [P] aux dépens d'appel ;



Condamne Mme [D] [P] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.





La GREFFIÈRE, La PRÉSIDENTE,

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Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R147-8-1, code de la securite sociale R147-11-1, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale R147-11, code de la securite sociale L114-17-1, code de la securite sociale L114-14-1, code de la securite sociale L114-17, code de la securite sociale L133-4, code civil 1358). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2024-03-11T23:00:00.000Z.