Tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand, CTX PROTECTION SOCIALE, 1 septembre 2026, n° 25/00706

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE


Par notification du 27/03/2025, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM ou la Caisse) a refusé à Madame [K] [F] (ou l'Assurée) le versement des indemnités journalières au delà du 28/03/2024, considérant que la durée maximale d'indemnisation était atteinte à cette date.

Par courrier réceptionné le 16/05/2025, Madame [K] [F] a contesté cette décision devant la Commission de Recours Amiable (la Commission ou la CRA) de la Caisse.

Le 26/09/2025, cette commission a rejeté cette demande, motivant comme suit sa décision :
« un arrêt de travail vous a été prescrit le 29/03/2021. Le médecin conseil a déterminé que cet arrêt de travail représentait le point de départ de votre affection de longue durée.
La période de trois ans mentionnée à l'article R.323-1 du Code de la sécurité sociale a donc débuté le 29/03/2021 et se terminait au 28/03/2024.
Des arrêts de travail ont été prescrits en rapport avec cette affection et ont donné lieu au versement d'indemnités journalières dans cette période de trois ans.
Le détail des indemnités journalières servies est le suivant : (…).
En l'absence de reprise du travail continue d'un an pendant ou à l'issue de cette période, le versement d'indemnités journalières cesse donc à compter du 28/03/2024.
Interrogé par le secrétariat de la commission, le médecin conseil a confirmé que l'ALD débutait le 29/03/2021 et que le point de départ de l’indemnisation en lien avec une ALD ne peut être appliqué au 08/11/2021 ». 

Par requête enregistrée le 12/11/2025, Madame [K] [F] a saisi le Tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand (Pôle social) d'un recours juridictionnel en précisant notamment que son «arrêt de travail prolongé» avait débuté fin 2021 et que c'est au cours de l'année 2022 que son médecin traitant l'avait orientée vers un psychiatre, celui-ci ayant officiellement prescrit et établi la demande d'ALD fin 2022.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 7 Juillet 2026.

Madame [K] [F], représentée par son avocat, aux termes de conclusions écrites résumées oralement et déposées, demande à voir :
*déclarer recevable le recours ; infirmer la décision de rejet rendue par la CRA en date du 26/09/2025 fixant le départ de l'ALD au 29/03/2021 ; déclarer que la date de début de cette ALD doit être fixée au 11/10/2022 ; déclarer que la période d'indemnisation prévue par l'article R.323-1 du code de la sécurité sociale court à compter de cette date ; condamner la Caisse à rétablir les droits de l'assurée au titre des indemnités journalières ; condamner la Caisse au paiement des indemnités journalières correspondantes ;
*subsidiairement et avant dire droit : ordonner une expertise médicale et désigner un expert avec pour mission de dire si l'arrêt de travail du 29/03/2021 est en lien avec l'affection de longue durée reconnue à l'assurée et de déterminer la date de début de cette affection ; dire que les frais d'expertise seront avancés par la Caisse :
*en tout état de cause : condamner la Caisse au paiement d'une somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Puy-de-Dôme, régulièrement représentée, demande à voir :
*constater que l'indemnisation au titre de l'ALD du 29/03/2021 prend fin au 28/03/2024 ;
*constater que la Caisse s'en remet concernant la demande d'expertise médicale ;
*débouter l'assurée de sa demande d'article 700 du code de procédure civile ; débouter l'Assurée de son recours.

Le tribunal n'étant pas constitué conformément à l'article L.218-1 du code de l'organisation judiciaire en raison de l'absence d'assesseurs, ceux-ci étant empêchés, les parties ont donné leur accord pour que le Président statue seul.


Le délibéré a été fixé au 1er Septembre 2026, par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS


A titre liminaire,il convient de rappeler qu'il n'appartient pas au tribunal de confirmer ou d'annuler la décision d'une commission de recours amiable alors que si les articles L.142-4 et R.142-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal à la mise en œuvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif, comme la décision dudit organisme qui n'a pas davantage à être confirmée ou annulée. 

La recevabilité du recours n'est pas discutée.

Sur la demande principale de fixation de la date de début de l'ALD au 11/10/2022:

A l'appui de sa demande, Madame [K] [F] expose notamment :
- que le 28/03/2021, confrontée au décès de son chien, un arrêt de travail lui a été prescrit du 29/03/2021 au 02/04/2021 par un médecin de garde, extérieur à son suivi habituel et sans lien avec une pathologie durable ou un état pathologique reconnu ; qu'à l'issue de cet arrêt, elle a repris son activité professionnelle sans interruption notable ni suivi médical particulier au cours de l'année 2021 ;
-que ce n'est qu'à compter du 29/11/2021, dans un contexte de réorganisation professionnelle ayant entraîné un épuisement, que son état de santé s'est dégradé, conduisant à un arrêt de travail prolongé puis à la mise en place d'un suivi médical ; que, dans ce contexte, un protocole de soins a été établi par le Docteur [R], psychiatre, pour une dépression grave sans symptômes psychotiques, avec un suivi régulier débutant le 11/10/2022 – date à laquelle l'affection de longue durée doit être médicalement constatée dans le cadre de la présente procédure ; que, par courrier du 19/10/2022, la Caisse lui a notifié l'octroi de l’exonération du ticket modérateur au titre d'une ALD à compter du 11/10/2022.

L'Assurée fait également valoir :
- qu'aux termes de l'article L.323-1 du code de la sécurité sociale, l'indemnité journalière est accordée à compter du point de départ de l'incapacité de travail et, s'agissant des ALD (relevant de l'article L.324-1), la période d'indemnisation est calculée de date à date pour chaque affection ;
- que les dispositions du code précité relatives aux ALD prévoient que leur reconnaissance repose sur l'établissement d'un protocole de soins par le médecin traitant, lequel doit préciser la nature de l'affection ainsi que la date de début de celle-ci, cette appréciation étant validée par le service médical (articles L.324-1, L.160-14, R.160-11 et R.324-1) ; qu'il en résulte que la détermination du point de départ de l'ALD procède d'une appréciation médicale individualisée, attachée à une affection déterminée.

Au cas particulier, il est également précisé que, dans son courrier en date du 07/11/2025, Madame [K] [F] a fait valoir :
* qu'elle n'était suivie par aucun professionnel de santé en mars 2021, ni psychiatre, ni psychologue, ni psychothérapeute ;
* qu'à cette époque, un arrêt de travail lui a été prescrit par un médecin de garde qui n'était pas son médecin traitant ; qu'aucun lien n'était alors établi avec un état pathologique reconnu ni une quelconque ALD ou encore avec un trouble psychiatrique suivi ;
* qu'un arrêt de travail prolongé a débuté fin 2021 seulement, à la suite d'un burn-out provoqué par une réorganisation professionnelle ;
* que son médecin traitant l'a alors orientée vers un psychiatre, lequel a officiellement prescrit et établi la demande d'ALD ;




* que deux pièces attestent du début de cette ALD [au 11/10/2022] : une attestation du psychiatre précisant la date de fin d'ALD – valable jusqu'au 11/10/2027 – les ALD étant généralement accordées pour 5 ans - ; un courrier de la CPAM indiquant que « l'exonération du ticket modérateur était accordée pour une affection de longue durée à partir du 11/10/2022 ».
*qu'il y a lieu de relever que l'arrêt de travail du 29/03/2021 au 02/04/2021 est intervenu dans un contexte ponctuel, consécutif au décès de son animal de compagnie, sans aucun lien avec la pathologie psychiatrique ultérieurement reconnue ; qu'avant, comme après cet arrêt, elle a travaillé de manière continue, sans difficulté de santé en lien avec une ALD, la dégradation de son état n'apparaissant qu'à partir de fin 2021, avec un arrêt prolongé débutant le 29/11/2021 et se poursuivant sans interruption ;
*qu'en fixant de manière erronée le point de départ de l'ALD, la Caisse a avancé le point de départ de la période d’indemnisation avec pour effet une réduction significative de ses droits ; que cette erreur a entraîné pour elle des conséquences financières lourdes, se voyant réclamer des remboursements par son employeur ;
*que les règles relatives à l’indemnisation et au point de départ s'apprécient pour chaque affection et que la qualification d'un arrêt de travail relève de l'appréciation souveraine des juges du fond.

En réplique, la CPAM du Puy-de-Dôme fait valoir que : 
- Madame [K] [F] a interrompu son travail pour cause de maladie à compter du 29/03/2021 en lien avec une affection de longue durée (ALD Liste), la première interruption de travail se situant au 29/03/2021, ouvrant ainsi une période de 3 ans (soit du 29/03/2021 au 28/03/2024) ; que des arrêts de travail lui ont été ensuite prescrits, en rapport avec cette affection ; - par courrier du 27/03/2025, l'Assurée a été informée que la durée maximale de 3 ans d'indemnisation était atteinte le 28/03/2024 et qu'ainsi, les indemnités journalières ne seraient plus versées au delà de cette date ;
- en cas d’interruption suivie de reprise du travail, un nouveau délai de 3 ans est ouvert dès lors que ladite reprise a été au moins d’un an, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.

Il est précisé encore :
- que les périodes d'arrêt à temps complet en lien avec l'ALD sont rappelées dans la décision de la CRA ; qu'à compter du 29/03/2021, et en l'absence de toute reprise d'au moins un an, le versement des prestations ne pouvait intervenir que pendant 3 ans ;
- que si Madame [K] [F] explique que l'arrêt du 29/03/2021 au 02/04/2021 a été établi pour une pathologie distincte de l'ALD, il a été assimilé comme point de départ de l'arrêt en lien avec l'ALD ainsi que l'a estimé et décidé le médecin conseil ;
- que réinterrogé, ce médecin conseil précise que la demande d'ALD a été faite en octobre 2022, d'où un point de départ au 11/10/2022 avec une fin au 11/10/2027 ; que, toutefois, le point de départ de l'affection a été revu au 29/03/2021, date du premier arrêt en rapport, mais que la fin n'a pas été modifiée.

Aux termes de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale,
"L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l' article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l' article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail (...) »

L'article L.323-1 du même code dispose :
"L'indemnité journalière prévue à l' article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :
1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l' article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ;
2°) pour les affections non mentionnées à l' article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. »




L'article L.324-1 du même code auquel renvoie l'article L.323-1 dispose :
« En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;
2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.
Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L.322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37.
Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.
Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.
Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré. »

L'article R.323-1 du même code dispose :
« Pour l'application du premier alinéa de l'article L.323-1:
1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par l'article L.321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L.324-1 ;
2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. »

Ces dispositions fixent un régime différent d’indemnisation des arrêts de travail justifiés par un motif médical selon que la maladie à l'origine de l'incapacité physique médicalement constatée relève ou non d'une affection de longue durée prévue à l'article L.324-1 du code précité.





Il est constant que sur la période de trois ans ayant commencé à courir le 29/03/2021, Madame [K] [F] s'est vue prescrire des arrêts de travail pour le même motif médical : ALD du 29/03/2021 :
- du 29/03/2021 au 02/04/2021 ;
- du 08/11/2021 au 22/11/2021 ;
- du 29/11/2021 au 28/03/2024.

Il est également admis aux débats que, sur cette même période, l'Assurée n'a pas repris le travail pendant au moins une année continue.
La décision litigieuse prise par la Caisse d'interrompre le versement d'indemnités journalières à compter du 28/03/2024 est motivée par l'application du régime d'indemnisation des arrêts de travail prévu pour les affections de longue durée. La Caisse considère que la période d’indemnisation de trois ans des affections de longue durée qui a commencé à courir le 29/03/2021 est arrivée à terme le 28/03/2024, en l'absence de reprise du travail pendant une année continue permettant de faire courir une nouvelle période de trois ans.
Madame [K] [F] fait valoir que les dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux affections de longue durée prévoient que leur reconnaissance repose sur l’établissement d'un protocole de soins par le médecin traitant, lequel doit préciser la nature de l'affection ainsi que la date de début de celle-ci, cette appréciation étant validée par le service du contrôle médical et qu'il en résulte que la détermination du point de départ de l'ALD procède d'une appréciation médicale individualisée et attachée à une affection déterminée.

Il résulte des prévisions de l'article L.324-1 du code précité que la reconnaissance d'une pathologie en affection de longue durée suppose la mise en œuvre d'une procédure médicale particulière faisant intervenir en premier lieu le médecin traitant, qui a la charge d’établir un protocole de soins dont le contenu est précisé par le texte, puis de l'adresser au service du contrôle médical de la caisse maladie. Lorsque ce service formule, même implicitement, un avis favorable, le directeur de l’organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Il y a lieu de constater qu'en l'espèce, la Caisse ne justifie pas de l'élaboration par le médecin traitant de Madame [K] [F] du protocole de soins mentionné à l'article L.324-1 du code de la sécurité sociale et de la transmission de ce document à son service médical.

Dans un argumentaire daté du 22/05/2026, le médecin conseil (Docteur [U]) écrit :
« Le médecin de Mme [F] a transmis une demande d'ALD le 11/10/2022. Le protocole a été accordé avec comme date de début la date de réception soit le 11/10/2022 (procédure habituelle).
Dans un second temps, et compte tenu des indemnités journalières en cours, la date de cette ALD a été calée au début de ces indemnités journalières soit au 29/03/2021 (sans modification de la date de fin au 11/10/2027, en faveur de l'assurée)..
Le protocole signé du 11/02/22 est donc devenu caduque. Mme [F] a bien une ALD depuis le 29/03/21 et a épuisé ses 3 ans d'arrêts de travail au 28/03/24, en rapport avec cette ALD (...) »

Ces explications ne peuvent toutefois pas tenir lieu de preuve de lobservation de la procédure nécessaire à la reconnaissance d'une affection de longue durée.
On relèvera que la Caisse a notifié à l'Assurée que son arrêt de travail allait atteindre la durée maximale de trois ans le 28/03/2024 par lettre datée du 27/03/2025 seulement et que seul le protocole de soins, établi par le Docteur [R], est versé aux débats par l'Assurée.




Il résulte des considérations qui précèdent que la Caisse ne démontre pas que les arrêts de travail prescrits à Madame [K] [F] à compter du 29/03/2021 se rapportent à une affection de longue durée, ce dont il se déduit qu'elle ne pouvait valablement fonder la décision litigieuse.

Il doit donc être fait droit à la demande de l'Assurée visant à voir fixer le début de l'ALD au 11/10/2022 et déclarer que la période d’indemnisation prévue par l'article R.233-1 du code de la sécurité sociale court à compter de cette date.

L’Assurée sera renvoyée devant la Caisse pour la détermination de ses droits à indemnités journalières sur la période ayant commencé à partir du 11/10/2022.

Sur les dépens :

En application de l'article 696 du code de procédure civile, la Caisse sera condamnée aux dépens.

Sur la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, la demande de Madame [K] [F] sera rejetée.

Dispositif

PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, statuant après débats publics, à juge unique par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DÉCLARE recevable le recours formé par Madame [K] [F] ;

y faisant droit sur la demande principale, visant à voir fixer le début de l'affection de longue durée au 11 octobre 2022 :

DIT que que la maladie ayant justifié les arrêts de travail prescrits à Madame [K] [F] à partir du 29 mars 2021 ne peut être considérée comme une affection de longue durée ;

DÉCLARE que la période d'indemnisation de Madame [K] [F] prévue par l'article R.233-1 du code de la sécurité sociale a couru à compter de la date du 11 octobre 2022 ;

RENVOIE Madame [K] [F] devant la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy-de-Dôme pour la détermination de ses droits à indemnité journalière ;

DÉBOUTE pour le surplus ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy-de-Dôme aux dépens ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au Greffe de la Cour d’Appel de [Localité 3], ou adressée par pli recommandé à ce même Greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et le Greffier,


LE GREFFIER, LE PRESIDENT,

Jugement du : 01/09/2026


N° RG 25/00706 - N° Portalis DBZ5-W-B7J-KKPD 

CPS



MINUTE N° : 26/374




Mme [K] [F] 

CONTRE

CPAM DU PUY DE DOME





Copies : 

Dossier
[K] [F]
CPAM DU PUY DE DOME
Me Cédric TABORDA







TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND
Pôle Social
Contentieux Général



LE UN SEPTEMBRE DEUX MIL VINGT SIX

dans le litige opposant :


Madame [K] [F]
[Adresse 1]
[Localité 1]
représentée par Maître Cédric TABORDA, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND,

DEMANDERESSE


ET : 


CPAM DU PUY DE DOME
[Localité 2]
représentée par Madame [H], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE




LE TRIBUNAL,

composé de : 

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles, statuant comme juge unique après avoir sollicité l’accord des parties, en application de l’article L 218-1 du code d’organisation judiciaire.

assisté de Jean-Claude FORESTIER, greffier, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.


***


Après avoir entendu les parties ou leurs conseils à l’audience publique du 07 Juillet 2026 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant : 

EXPOSE DU LITIGE


Par notification du 27/03/2025, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM ou la Caisse) a refusé à Madame [K] [F] (ou l'Assurée) le versement des indemnités journalières au delà du 28/03/2024, considérant que la durée maximale d'indemnisation était atteinte à cette date.

Par courrier réceptionné le 16/05/2025, Madame [K] [F] a contesté cette décision devant la Commission de Recours Amiable (la Commission ou la CRA) de la Caisse.

Le 26/09/2025, cette commission a rejeté cette demande, motivant comme suit sa décision :
« un arrêt de travail vous a été prescrit le 29/03/2021. Le médecin conseil a déterminé que cet arrêt de travail représentait le point de départ de votre affection de longue durée.
La période de trois ans mentionnée à l'article R.323-1 du Code de la sécurité sociale a donc débuté le 29/03/2021 et se terminait au 28/03/2024.
Des arrêts de travail ont été prescrits en rapport avec cette affection et ont donné lieu au versement d'indemnités journalières dans cette période de trois ans.
Le détail des indemnités journalières servies est le suivant : (…).
En l'absence de reprise du travail continue d'un an pendant ou à l'issue de cette période, le versement d'indemnités journalières cesse donc à compter du 28/03/2024.
Interrogé par le secrétariat de la commission, le médecin conseil a confirmé que l'ALD débutait le 29/03/2021 et que le point de départ de l’indemnisation en lien avec une ALD ne peut être appliqué au 08/11/2021 ». 

Par requête enregistrée le 12/11/2025, Madame [K] [F] a saisi le Tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand (Pôle social) d'un recours juridictionnel en précisant notamment que son «arrêt de travail prolongé» avait débuté fin 2021 et que c'est au cours de l'année 2022 que son médecin traitant l'avait orientée vers un psychiatre, celui-ci ayant officiellement prescrit et établi la demande d'ALD fin 2022.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 7 Juillet 2026.

Madame [K] [F], représentée par son avocat, aux termes de conclusions écrites résumées oralement et déposées, demande à voir :
*déclarer recevable le recours ; infirmer la décision de rejet rendue par la CRA en date du 26/09/2025 fixant le départ de l'ALD au 29/03/2021 ; déclarer que la date de début de cette ALD doit être fixée au 11/10/2022 ; déclarer que la période d'indemnisation prévue par l'article R.323-1 du code de la sécurité sociale court à compter de cette date ; condamner la Caisse à rétablir les droits de l'assurée au titre des indemnités journalières ; condamner la Caisse au paiement des indemnités journalières correspondantes ;
*subsidiairement et avant dire droit : ordonner une expertise médicale et désigner un expert avec pour mission de dire si l'arrêt de travail du 29/03/2021 est en lien avec l'affection de longue durée reconnue à l'assurée et de déterminer la date de début de cette affection ; dire que les frais d'expertise seront avancés par la Caisse :
*en tout état de cause : condamner la Caisse au paiement d'une somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Puy-de-Dôme, régulièrement représentée, demande à voir :
*constater que l'indemnisation au titre de l'ALD du 29/03/2021 prend fin au 28/03/2024 ;
*constater que la Caisse s'en remet concernant la demande d'expertise médicale ;
*débouter l'assurée de sa demande d'article 700 du code de procédure civile ; débouter l'Assurée de son recours.

Le tribunal n'étant pas constitué conformément à l'article L.218-1 du code de l'organisation judiciaire en raison de l'absence d'assesseurs, ceux-ci étant empêchés, les parties ont donné leur accord pour que le Président statue seul.


Le délibéré a été fixé au 1er Septembre 2026, par mise à disposition au greffe.


MOTIFS


A titre liminaire,il convient de rappeler qu'il n'appartient pas au tribunal de confirmer ou d'annuler la décision d'une commission de recours amiable alors que si les articles L.142-4 et R.142-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal à la mise en œuvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif, comme la décision dudit organisme qui n'a pas davantage à être confirmée ou annulée. 

La recevabilité du recours n'est pas discutée.

Sur la demande principale de fixation de la date de début de l'ALD au 11/10/2022:

A l'appui de sa demande, Madame [K] [F] expose notamment :
- que le 28/03/2021, confrontée au décès de son chien, un arrêt de travail lui a été prescrit du 29/03/2021 au 02/04/2021 par un médecin de garde, extérieur à son suivi habituel et sans lien avec une pathologie durable ou un état pathologique reconnu ; qu'à l'issue de cet arrêt, elle a repris son activité professionnelle sans interruption notable ni suivi médical particulier au cours de l'année 2021 ;
-que ce n'est qu'à compter du 29/11/2021, dans un contexte de réorganisation professionnelle ayant entraîné un épuisement, que son état de santé s'est dégradé, conduisant à un arrêt de travail prolongé puis à la mise en place d'un suivi médical ; que, dans ce contexte, un protocole de soins a été établi par le Docteur [R], psychiatre, pour une dépression grave sans symptômes psychotiques, avec un suivi régulier débutant le 11/10/2022 – date à laquelle l'affection de longue durée doit être médicalement constatée dans le cadre de la présente procédure ; que, par courrier du 19/10/2022, la Caisse lui a notifié l'octroi de l’exonération du ticket modérateur au titre d'une ALD à compter du 11/10/2022.

L'Assurée fait également valoir :
- qu'aux termes de l'article L.323-1 du code de la sécurité sociale, l'indemnité journalière est accordée à compter du point de départ de l'incapacité de travail et, s'agissant des ALD (relevant de l'article L.324-1), la période d'indemnisation est calculée de date à date pour chaque affection ;
- que les dispositions du code précité relatives aux ALD prévoient que leur reconnaissance repose sur l'établissement d'un protocole de soins par le médecin traitant, lequel doit préciser la nature de l'affection ainsi que la date de début de celle-ci, cette appréciation étant validée par le service médical (articles L.324-1, L.160-14, R.160-11 et R.324-1) ; qu'il en résulte que la détermination du point de départ de l'ALD procède d'une appréciation médicale individualisée, attachée à une affection déterminée.

Au cas particulier, il est également précisé que, dans son courrier en date du 07/11/2025, Madame [K] [F] a fait valoir :
* qu'elle n'était suivie par aucun professionnel de santé en mars 2021, ni psychiatre, ni psychologue, ni psychothérapeute ;
* qu'à cette époque, un arrêt de travail lui a été prescrit par un médecin de garde qui n'était pas son médecin traitant ; qu'aucun lien n'était alors établi avec un état pathologique reconnu ni une quelconque ALD ou encore avec un trouble psychiatrique suivi ;
* qu'un arrêt de travail prolongé a débuté fin 2021 seulement, à la suite d'un burn-out provoqué par une réorganisation professionnelle ;
* que son médecin traitant l'a alors orientée vers un psychiatre, lequel a officiellement prescrit et établi la demande d'ALD ;




* que deux pièces attestent du début de cette ALD [au 11/10/2022] : une attestation du psychiatre précisant la date de fin d'ALD – valable jusqu'au 11/10/2027 – les ALD étant généralement accordées pour 5 ans - ; un courrier de la CPAM indiquant que « l'exonération du ticket modérateur était accordée pour une affection de longue durée à partir du 11/10/2022 ».
*qu'il y a lieu de relever que l'arrêt de travail du 29/03/2021 au 02/04/2021 est intervenu dans un contexte ponctuel, consécutif au décès de son animal de compagnie, sans aucun lien avec la pathologie psychiatrique ultérieurement reconnue ; qu'avant, comme après cet arrêt, elle a travaillé de manière continue, sans difficulté de santé en lien avec une ALD, la dégradation de son état n'apparaissant qu'à partir de fin 2021, avec un arrêt prolongé débutant le 29/11/2021 et se poursuivant sans interruption ;
*qu'en fixant de manière erronée le point de départ de l'ALD, la Caisse a avancé le point de départ de la période d’indemnisation avec pour effet une réduction significative de ses droits ; que cette erreur a entraîné pour elle des conséquences financières lourdes, se voyant réclamer des remboursements par son employeur ;
*que les règles relatives à l’indemnisation et au point de départ s'apprécient pour chaque affection et que la qualification d'un arrêt de travail relève de l'appréciation souveraine des juges du fond.

En réplique, la CPAM du Puy-de-Dôme fait valoir que : 
- Madame [K] [F] a interrompu son travail pour cause de maladie à compter du 29/03/2021 en lien avec une affection de longue durée (ALD Liste), la première interruption de travail se situant au 29/03/2021, ouvrant ainsi une période de 3 ans (soit du 29/03/2021 au 28/03/2024) ; que des arrêts de travail lui ont été ensuite prescrits, en rapport avec cette affection ; - par courrier du 27/03/2025, l'Assurée a été informée que la durée maximale de 3 ans d'indemnisation était atteinte le 28/03/2024 et qu'ainsi, les indemnités journalières ne seraient plus versées au delà de cette date ;
- en cas d’interruption suivie de reprise du travail, un nouveau délai de 3 ans est ouvert dès lors que ladite reprise a été au moins d’un an, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.

Il est précisé encore :
- que les périodes d'arrêt à temps complet en lien avec l'ALD sont rappelées dans la décision de la CRA ; qu'à compter du 29/03/2021, et en l'absence de toute reprise d'au moins un an, le versement des prestations ne pouvait intervenir que pendant 3 ans ;
- que si Madame [K] [F] explique que l'arrêt du 29/03/2021 au 02/04/2021 a été établi pour une pathologie distincte de l'ALD, il a été assimilé comme point de départ de l'arrêt en lien avec l'ALD ainsi que l'a estimé et décidé le médecin conseil ;
- que réinterrogé, ce médecin conseil précise que la demande d'ALD a été faite en octobre 2022, d'où un point de départ au 11/10/2022 avec une fin au 11/10/2027 ; que, toutefois, le point de départ de l'affection a été revu au 29/03/2021, date du premier arrêt en rapport, mais que la fin n'a pas été modifiée.

Aux termes de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale,
"L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l' article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l' article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail (...) »

L'article L.323-1 du même code dispose :
"L'indemnité journalière prévue à l' article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :
1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l' article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ;
2°) pour les affections non mentionnées à l' article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. »




L'article L.324-1 du même code auquel renvoie l'article L.323-1 dispose :
« En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;
2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.
Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L.322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37.
Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.
Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.
Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré. »

L'article R.323-1 du même code dispose :
« Pour l'application du premier alinéa de l'article L.323-1:
1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par l'article L.321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L.324-1 ;
2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. »

Ces dispositions fixent un régime différent d’indemnisation des arrêts de travail justifiés par un motif médical selon que la maladie à l'origine de l'incapacité physique médicalement constatée relève ou non d'une affection de longue durée prévue à l'article L.324-1 du code précité.





Il est constant que sur la période de trois ans ayant commencé à courir le 29/03/2021, Madame [K] [F] s'est vue prescrire des arrêts de travail pour le même motif médical : ALD du 29/03/2021 :
- du 29/03/2021 au 02/04/2021 ;
- du 08/11/2021 au 22/11/2021 ;
- du 29/11/2021 au 28/03/2024.

Il est également admis aux débats que, sur cette même période, l'Assurée n'a pas repris le travail pendant au moins une année continue.
La décision litigieuse prise par la Caisse d'interrompre le versement d'indemnités journalières à compter du 28/03/2024 est motivée par l'application du régime d'indemnisation des arrêts de travail prévu pour les affections de longue durée. La Caisse considère que la période d’indemnisation de trois ans des affections de longue durée qui a commencé à courir le 29/03/2021 est arrivée à terme le 28/03/2024, en l'absence de reprise du travail pendant une année continue permettant de faire courir une nouvelle période de trois ans.
Madame [K] [F] fait valoir que les dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux affections de longue durée prévoient que leur reconnaissance repose sur l’établissement d'un protocole de soins par le médecin traitant, lequel doit préciser la nature de l'affection ainsi que la date de début de celle-ci, cette appréciation étant validée par le service du contrôle médical et qu'il en résulte que la détermination du point de départ de l'ALD procède d'une appréciation médicale individualisée et attachée à une affection déterminée.

Il résulte des prévisions de l'article L.324-1 du code précité que la reconnaissance d'une pathologie en affection de longue durée suppose la mise en œuvre d'une procédure médicale particulière faisant intervenir en premier lieu le médecin traitant, qui a la charge d’établir un protocole de soins dont le contenu est précisé par le texte, puis de l'adresser au service du contrôle médical de la caisse maladie. Lorsque ce service formule, même implicitement, un avis favorable, le directeur de l’organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Il y a lieu de constater qu'en l'espèce, la Caisse ne justifie pas de l'élaboration par le médecin traitant de Madame [K] [F] du protocole de soins mentionné à l'article L.324-1 du code de la sécurité sociale et de la transmission de ce document à son service médical.

Dans un argumentaire daté du 22/05/2026, le médecin conseil (Docteur [U]) écrit :
« Le médecin de Mme [F] a transmis une demande d'ALD le 11/10/2022. Le protocole a été accordé avec comme date de début la date de réception soit le 11/10/2022 (procédure habituelle).
Dans un second temps, et compte tenu des indemnités journalières en cours, la date de cette ALD a été calée au début de ces indemnités journalières soit au 29/03/2021 (sans modification de la date de fin au 11/10/2027, en faveur de l'assurée)..
Le protocole signé du 11/02/22 est donc devenu caduque. Mme [F] a bien une ALD depuis le 29/03/21 et a épuisé ses 3 ans d'arrêts de travail au 28/03/24, en rapport avec cette ALD (...) »

Ces explications ne peuvent toutefois pas tenir lieu de preuve de lobservation de la procédure nécessaire à la reconnaissance d'une affection de longue durée.
On relèvera que la Caisse a notifié à l'Assurée que son arrêt de travail allait atteindre la durée maximale de trois ans le 28/03/2024 par lettre datée du 27/03/2025 seulement et que seul le protocole de soins, établi par le Docteur [R], est versé aux débats par l'Assurée.




Il résulte des considérations qui précèdent que la Caisse ne démontre pas que les arrêts de travail prescrits à Madame [K] [F] à compter du 29/03/2021 se rapportent à une affection de longue durée, ce dont il se déduit qu'elle ne pouvait valablement fonder la décision litigieuse.

Il doit donc être fait droit à la demande de l'Assurée visant à voir fixer le début de l'ALD au 11/10/2022 et déclarer que la période d’indemnisation prévue par l'article R.233-1 du code de la sécurité sociale court à compter de cette date.

L’Assurée sera renvoyée devant la Caisse pour la détermination de ses droits à indemnités journalières sur la période ayant commencé à partir du 11/10/2022.

Sur les dépens :

En application de l'article 696 du code de procédure civile, la Caisse sera condamnée aux dépens.

Sur la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, la demande de Madame [K] [F] sera rejetée.

PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, statuant après débats publics, à juge unique par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DÉCLARE recevable le recours formé par Madame [K] [F] ;

y faisant droit sur la demande principale, visant à voir fixer le début de l'affection de longue durée au 11 octobre 2022 :

DIT que que la maladie ayant justifié les arrêts de travail prescrits à Madame [K] [F] à partir du 29 mars 2021 ne peut être considérée comme une affection de longue durée ;

DÉCLARE que la période d'indemnisation de Madame [K] [F] prévue par l'article R.233-1 du code de la sécurité sociale a couru à compter de la date du 11 octobre 2022 ;

RENVOIE Madame [K] [F] devant la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy-de-Dôme pour la détermination de ses droits à indemnité journalière ;

DÉBOUTE pour le surplus ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy-de-Dôme aux dépens ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au Greffe de la Cour d’Appel de [Localité 3], ou adressée par pli recommandé à ce même Greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et le Greffier,


LE GREFFIER, LE PRESIDENT,

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