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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Meaux, CTX PROTECTION SOCIALE, 30 mai 2025, n° 24/00733

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

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EXPOSE DU LITIGE

Madame [W] [C] exerce des fonctions d’infirmière libérale.

Suite à un contrôle administratif effectué par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre (ci-après, la Caisse), elle s’est vu notifier par courrier en date du 19 mars 2024, un indu d’un montant total de 2.742,12 euros correspondant à des frais médicaux qui n’ont pas fait d’objet de la formalité d’entente préalable auprès de la Caisse. 

Par courrier en date du 16 mai 2024, Mme [C] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la Caisse en contestation de la notification de l’indu. 

Puis à l’issue par une requête en date du 13 septembre 2024, elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux de la décision implicite de rejet du CRA. 

L’affaire a été appelée à l’audience du 17 février 2025. 

A l’audience, Mme [C] et la Caisse étaient représentées.

La formation de jugement n'ayant pu se réunir conformément aux dispositions des articles L. 211-16 et L. 312-6-2 du code de l'organisation judiciaire, les parties présentes, dûment informées de la possibilité de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure ont donné leur accord pour que la présidente statue seule.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Dans ses conclusions soutenues oralement à l’audience, Mme [C] demande au tribunal de bien vouloir :

Juger que la notification d’indu a été établie au terme d’une procédure irrégulièreJuger qu’elle est insuffisamment motivéeJuger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés
En conséquence, 
Annuler la procédure de contrôle d’activitéAnnuler la notification d’indu en date du 19 mars 2024 par laquelle la CPAM de la Nièvre réclame à Mme [C] la répétition de la somme de 2.742,12 euros au titre d’indusAnnuler la décision de rejet de la commission de recours amiableRejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de la Nièvre ;Rejeter la demande reconventionnelle en paiement de la CPAM de la Nièvre comme étant irrecevable ;Condamner la CPAM de la Nièvre à payer à Mme [C] la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens. 
Mme [C] soutient que la procédure de recouvrement mise en œuvre par la Caisse est irrégulière en ce qu’elle est fondée sur les dispositions des articles L. 133-4-1, L. 161-1-5 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale applicables aux indus des assurés et non sur le fondement des dispositions des articles L. 133-4 et L. 133-9-1 du code de la sécurité sociale applicables aux indus des professionnels de santé. Elle se prévaut de jurisprudences qui prévoient que les dispositions des articles L. 133-4 et L. 133-9-1 du code de la sécurité sociale sont exclusives de toutes autres, de sorte que la procédure de recouvrement mise en œuvre par la Caisse, fondée sur articles L. 133-4-1, L. 161-1-5 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale, est irrecevable.

Mme [C] indique également que la procédure de notification de l’indu est irrecevable en ce qu’elle méconnaît la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance-maladie et qu’aucune des pièces utiles de dossier ne lui ont été notifiées portant ainsi atteinte au principe du contradictoire et aux droits de la défense.

Elle fait valoir également que la motivation de la notification de l’indu est insuffisante en ce qu’elle est motivée de manière stéréotypée sans préciser les considérations de droit et de faits constitutives du fondement de la décision.

Enfin, elle soutient que la Caisse ne rapporte pas la preuve de l’indu dont elle réclame le paiement alors que c’est elle qui a la charge de la preuve et que les sommes réclamées dans la notification d’indu envoyée par la Caisse ne sont assorties d’aucun élément probant.


Dans ses conclusions soutenues oralement à l’audience, la Caisse demande au tribunal de débouter Mme [C] de l’ensemble de ses demandes, de la condamner au paiement de la somme de 2742,12 euros au titre de l’indu et au paiement de la somme de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir que l’indu résulte d’un contrôle de facturation et non de l’activité du professionnel de santé et qu’il appartient aux professionnels qui facturent de justifier du bien-fondé de leur facture et en contrepartie la Caisse doit justifier du paiement, de sorte qu’il n’y a pas lieu à mettre en œuvre une procédure contradictoire et que la charte de contrôle ne s’applique pas.

La Caisse indique que l’indu est correctement motivé en ce qu’il comporte la date, la période des actes, le numéro de facture et de lot, l’acte encaissé, le nom et le prénom du professionnel de santé et son matricule.

Elle soutient que l’indue réclamé est bien fondée dès lors que conformément à l’article 10 de la nomenclature elle devait aux termes du premier mois de médication surveillée demander une entente préalable à la Caisse.

À l’issue des débats, les parties ont été avisées que l’affaire était mise en délibéré au 28 avril 2025 prorogé au 30 mai 2025 date du présent jugement.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité de la procédure d'indu

Aux termes de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, « En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque le versement indu est le résultat d'une fraude de l'assuré, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.

Lorsque l'indu notifié ne peut être recouvré sur les prestations mentionnées au même premier alinéa, la récupération peut être opérée, sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas et si l'assuré n'opte pas pour le remboursement en un ou plusieurs versements dans un délai fixé par décret qui ne peut excéder douze mois, par retenue sur les prestations mentionnées à l'article L. 168-8, aux titres IV et V du livre III, à l'article L. 511-1 et aux titres Ier à IV du livre VIII du présent code, à l'article L. 821-1 du code de la construction et de l'habitation et à l'article L. 262-46 du code de l'action sociale et des familles, par l'organisme gestionnaire de ces prestations et avec son accord. Toutefois, suite à cet accord, le recouvrement ne peut être effectué que si l'assuré n'est débiteur d'aucun indu sur ces mêmes prestations. Ce recouvrement est opéré selon les modalités applicables aux prestations sur lesquelles les retenues sont effectuées. Un décret fixe les modalités d'application et le traitement comptable afférant à ces opérations.

Préalablement à l'exercice du recours mentionné à l'article L. 142-4, l'assuré peut, dans un délai déterminé à compter de la notification de l'indu, par des observations écrites ou orales, demander la rectification des informations le concernant, lorsque ces informations ont une incidence sur le montant de cet indu. L'assuré justifie de sa demande par tous moyens en sa possession.

Sans préjudice de la possibilité pour l'assuré d'exercer le recours mentionné à l'article L. 142-4, l'indu est mis en recouvrement au plus tôt, dans les conditions prévues par le présent article :

1° Soit à l'expiration du délai mentionné au quatrième alinéa lorsque l'assuré n'a pas exercé, à cette date, le droit de rectification mentionné à ce même alinéa. Sans préjudice des dispositions du présent alinéa, la demande de rectification présentée postérieurement au délai mentionné au quatrième alinéa est réputée être exercée dans les conditions du recours préalable mentionné à l'article L. 142-4 ;

2° Soit, en cas d'exercice de ce droit de rectification :

a) Au terme d'un délai déterminé suivant l'expiration d'un délai valant décision implicite de rejet ;

b) Ou dès la notification de la décision du directeur à l'assuré lorsque cette notification intervient avant l'expiration du délai valant décision implicite de rejet mentionné à l'alinéa précédent.

Un décret en Conseil d'Etat fixe :

1° Le délai mentionné au quatrième alinéa ;

2° Les délais mentionnés au a du 2° ;

3° Les mentions devant figurer sur la notification de l'indu, qui comportent obligatoirement le délai mentionné au quatrième alinéa et les voies et délais du recours préalable mentionné à l'article L. 142-4 ».

En application de l’article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale :

« I.-L'action en recouvrement de prestations indues prévue à l'article L. 133-4-1 s'ouvre par l'envoi à l'assuré par le directeur de l'organisme créancier, par tout moyen donnant date certaine à sa réception, d'une notification constatant, sur la base des informations dont dispose l'organisme, que l'assuré a perçu des prestations indues. Cette notification :

1° Précise la nature et la date du ou des versements en cause, le montant des sommes réclamées et le motif justifiant la récupération de l'indu ;

2° Indique :

a) Les modalités selon lesquelles l'assuré peut, dans un délai de vingt jours à compter de la réception de cette notification et préalablement à l'exercice du recours mentionné à l'article L. 142-4, demander la rectification des informations ayant une incidence sur le montant de l'indu ;

b) La possibilité pour l'organisme, lorsque l'assuré ne fait pas usage du a, de récupérer à compter de l'expiration du même délai de vingt jours les sommes indûment versées par retenues sur les prestations à venir, sauf si l'assuré, dans ce même délai, rembourse ces sommes ou accepte le principe d'un échéancier de paiement, dont la durée peut être fixée ultérieurement sans pouvoir excéder douze mois. A défaut de conclusion d'un échéancier dans un délai d'un mois suivant cette acceptation, les sommes sont mises en recouvrement immédiatement ;

c) La possibilité pour l'organisme, à l'expiration du délai au terme duquel naît une décision implicite de rejet mentionné au 1° du II, de procéder à la récupération des sommes après expiration du délai mentionné au 2° du II sauf si l'assuré, dans ce même délai, rembourse ces sommes ou accepte le principe d'un échéancier de paiement dont la durée peut être fixée ultérieurement sans pouvoir excéder douze mois. A défaut de conclusion d'un échéancier dans un délai d'un mois suivant cette acceptation, les sommes sont mises en recouvrement immédiatement ;

d) Les voies et délais de recours.

II.-Pour l'application du huitième alinéa de l'article L. 133-4-1 :

1° Le délai au terme duquel naît une décision implicite de rejet de la demande de rectification mentionnée au a du 2° du I est fixé à un mois ;

2° Le délai à l'issue duquel la mise en recouvrement peut être effectuée est fixé à deux mois suivant l'expiration du délai au terme duquel naît une décision implicite de rejet.

III.-La demande de rectification présentée dans le délai mentionné au a du 2° du I interrompt le délai de saisine de la commission de recours amiable mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1. Cette interruption prend fin, selon le cas, à la date de réception de la notification de la décision du directeur de l'organisme créancier ou à l'expiration du délai au terme duquel naît une décision implicite de rejet.

Lorsque le directeur de l'organisme créancier statue sur la demande de rectification avant l'expiration du délai mentionné au 1° du II, la nouvelle notification adressée à l'assuré en cas de rejet total ou partiel de la demande :

1° Précise le motif ayant conduit au rejet total ou partiel de la demande ;

2° Indique la possibilité pour l'organisme de récupérer, à l'expiration d'un délai de sept jours à compter de cette nouvelle notification, les sommes indûment versées par retenues sur les prestations à venir, sauf si l'assuré, dans ce même délai, rembourse ces sommes ou accepte le principe d'un échéancier de paiement, dont la durée peut être fixée ultérieurement sans pouvoir excéder douze mois. A défaut de conclusion d'un échéancier dans un délai d'un mois suivant cette acceptation, les sommes sont mises en recouvrement immédiatement ;

3° Indique les voies et délais de recours.

IV.-Lorsque la demande de rectification est présentée postérieurement au délai mentionné au a du 2° du I et avant l'expiration du délai de saisine de la commission de recours amiable mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1 :

1° En cas de demande formulée par écrit, celle-ci est réputée être exercée dans les conditions du recours préalable mentionné à l'article L. 142-4 ;

2° En cas de demande formulée par oral, l'assuré est invité par l'organisme à produire dans un délai de vingt jours les documents rappelant sa demande et la justifiant. Le défaut de production de ces documents dans le délai imparti entraîne le rejet de la demande. Si l'assuré produit ces documents dans le délai imparti, celle-ci est réputée être exercée dans les conditions du recours préalable mentionné à l'article L. 142-4.

V.-A défaut de paiement, à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1, après notification de la décision de la commission instituée à ce même article ou à l'expiration des délais de remboursement des sommes en un ou plusieurs versements mentionnés au b et c du 2° du I et au 2° du III, le directeur de l'organisme créancier compétent adresse au débiteur par tout moyen donnant date certaine à sa réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et les voies et délais de recours ».

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.

II.-L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.

III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

IV. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article ».

Aux termes de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, «  I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4 ».

En application de l’article L. 161-2-7 du code de la sécurité sociale, « I.-La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des Caisses d'assurance maladie ».

En l’espèce, il ressort des débats que la Caisse a bien diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par Mme [C], à l’issu duquel elle a estimé que certaines factures correspondant à des prestations de dispensation de traitement médicamenteux avaient été réglées à tort à Mme [C] dès lors que passé le délai d’un mois elle n’avait pas fait de demande d’entente préalable auprès de la Caisse.

L’article 7 de la première partie de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) prévoit :

« La caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations. 
A. Indépendamment des cas visés dans d'autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l'accord préalable : 
1. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l'article 4 ; 
2. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP. 
B. Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée. 
Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance. 
Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé (…)».



Il ressort de l’article 7 de la première partie de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) que lorsque l’acte est soumis à une formalité d’entente préalable le professionnel de santé doit avant son exécution adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée, outre l’ordonnance médicale qui a prescrit ledit acte lorsqu’il s’agit d’un auxiliaire médical. 

Or l’article 10 de la deuxième partie de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) intitulé « Surveillance et observation d'un patient à domicile » soumet à la formalité de l’entente préalable l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile au-delà du premier mois par passage.

Il en résulte que Mme [C] n’a pas observé les règles de tarification prévues par la nomenclature visée à l’article L. 161-1-7 du code de la sécurité sociale, de sorte que l’indu en résultant n’obéit qu’aux seules dispositions des articles L.133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité visant les professionnels de santé et non les dispositions des articles L. 133-4-1 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale qui concernent les indus de prestations perçues par les assurés.

Ainsi, si la Caisse fait valoir que ces dispositions ne seraient pas applicables dès lors qu’il s’agit d’un contrôle de facturation et non de l’activité du praticien, il ressort des dispositions précitées du code de la sécurité sociale que le contrôle des facturations et le recouvrement d’indu en résultant le cas échéant doit suivre la procédure prévue par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

De même, la Caisse ne peut simplement opposer qu’il s’agit d’une erreur matérielle dès lors que le courrier notifiant l’indu doit mentionner sa cause et la nature de la procédure suivie afin de respecter les droits de la défense. Or en l’espèce il apparaît que la Caisse a mentionné une des textes erronés qui sont insusceptibles de fonder des poursuites à l’encontre de Mme [C].

Il en résulte que la procédure n’a pas été menée dans le respect des textes en vigueur et par conséquente irrégulière, de sorte qu’elle doit être annulée.

En conséquence, la procédure de contrôle diligenté par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre sera annulée, de même que la notification d’indu en date du 19 mars 2024 par laquelle la Caisse réclame à Mme [C] la répétition de la somme de 2742,12 euros au titre d’indu, ainsi que la décision de rejet de la commission de recours amiable.

De même, compte tenu de la solution du présent litige la Caisse sera déboutée de sa demande de Mme [C] à lui payer la somme de 2742,12 euros.

Sur les dépens

L'article 696 du code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Succombant à l’instance, la Caisse sera condamnée aux dépens exposés.


Sur les frais irrépétibles

En application de l'article 700 1° du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a lieu à condamnation. 

Il apparaît conforme à l’équité de laisser aux parties la charge des frais exposés non compris dans les dépens.

Mme [C] sera déboutée de sa demande de condamnation de la Caisse à lui payer la somme de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La Caisse sera déboutée de sa demande de condamnation de Mme [C] à lui payer la somme de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant à juge unique, après en avoir délibéré conformément à la loi, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort,

ANNULE la procédure de contrôle diligentée par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre ;

ANNULE la notification d’indu en date du 19 mars 2024 par laquelle la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre réclame à Mme [W] [C] la répétition de la somme de 2742,12 euros au titre d’indu ;

ANNULE la décision de rejet de la commission de recours amiable ;

DEBOUTE la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre de sa demande de condamnation de Mme [W] [C] à lui payer la somme de 2742,12 euros ;

DIT n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile et que chacune des parties assume la charge des frais exposés non compris dans les dépens ;

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre aux dépens ;

RAPPELLE que ce jugement est susceptible d’appel dans le délai d’un mois à compter de sa notification aux parties ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 avril 2025, prorogé au 30 mai 2025 et signé par la présidente et la greffière.


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Amira BABOURI Gaelle BASCIAK
Texte intégral
TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MEAUX

Pôle Social


Date : 30 Mai 2025

Affaire :N° RG 24/00733 - N° Portalis DB2Y-W-B7I-CDVXA

N° de minute : 25/424 





RECOURS N° :
Le



Notification : 
Le
A

1 ccc aux parties 
JUGEMENT RENDU LE TRENTE MAI DEUX MILLE VINGT CINQ



PARTIES EN CAUSE


DEMANDERESSE

Madame [W] [C]
[Adresse 1]
[Localité 4]

Représentée par Maître Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS,substitué par Maître Alexandre BONNEMAISON, avocat au barreau de PARIS


DEFENDERESSE

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIEDE LA NIEVRE
[Adresse 2]
[Localité 3]

Représenté par Madame [J] [V], agent audiencier, muni d’un pouvoir


COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE

Président : Madame Gaelle BASCIAK, Juge, statuant à juge unique
Greffier : Madame Amira BABOURI, Greffière 

DÉBATS

A l'audience publique du 17 février 2025.


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EXPOSE DU LITIGE

Madame [W] [C] exerce des fonctions d’infirmière libérale.

Suite à un contrôle administratif effectué par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre (ci-après, la Caisse), elle s’est vu notifier par courrier en date du 19 mars 2024, un indu d’un montant total de 2.742,12 euros correspondant à des frais médicaux qui n’ont pas fait d’objet de la formalité d’entente préalable auprès de la Caisse. 

Par courrier en date du 16 mai 2024, Mme [C] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la Caisse en contestation de la notification de l’indu. 

Puis à l’issue par une requête en date du 13 septembre 2024, elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux de la décision implicite de rejet du CRA. 

L’affaire a été appelée à l’audience du 17 février 2025. 

A l’audience, Mme [C] et la Caisse étaient représentées.

La formation de jugement n'ayant pu se réunir conformément aux dispositions des articles L. 211-16 et L. 312-6-2 du code de l'organisation judiciaire, les parties présentes, dûment informées de la possibilité de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure ont donné leur accord pour que la présidente statue seule.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Dans ses conclusions soutenues oralement à l’audience, Mme [C] demande au tribunal de bien vouloir :

Juger que la notification d’indu a été établie au terme d’une procédure irrégulièreJuger qu’elle est insuffisamment motivéeJuger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés
En conséquence, 
Annuler la procédure de contrôle d’activitéAnnuler la notification d’indu en date du 19 mars 2024 par laquelle la CPAM de la Nièvre réclame à Mme [C] la répétition de la somme de 2.742,12 euros au titre d’indusAnnuler la décision de rejet de la commission de recours amiableRejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de la Nièvre ;Rejeter la demande reconventionnelle en paiement de la CPAM de la Nièvre comme étant irrecevable ;Condamner la CPAM de la Nièvre à payer à Mme [C] la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens. 
Mme [C] soutient que la procédure de recouvrement mise en œuvre par la Caisse est irrégulière en ce qu’elle est fondée sur les dispositions des articles L. 133-4-1, L. 161-1-5 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale applicables aux indus des assurés et non sur le fondement des dispositions des articles L. 133-4 et L. 133-9-1 du code de la sécurité sociale applicables aux indus des professionnels de santé. Elle se prévaut de jurisprudences qui prévoient que les dispositions des articles L. 133-4 et L. 133-9-1 du code de la sécurité sociale sont exclusives de toutes autres, de sorte que la procédure de recouvrement mise en œuvre par la Caisse, fondée sur articles L. 133-4-1, L. 161-1-5 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale, est irrecevable.

Mme [C] indique également que la procédure de notification de l’indu est irrecevable en ce qu’elle méconnaît la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance-maladie et qu’aucune des pièces utiles de dossier ne lui ont été notifiées portant ainsi atteinte au principe du contradictoire et aux droits de la défense.

Elle fait valoir également que la motivation de la notification de l’indu est insuffisante en ce qu’elle est motivée de manière stéréotypée sans préciser les considérations de droit et de faits constitutives du fondement de la décision.

Enfin, elle soutient que la Caisse ne rapporte pas la preuve de l’indu dont elle réclame le paiement alors que c’est elle qui a la charge de la preuve et que les sommes réclamées dans la notification d’indu envoyée par la Caisse ne sont assorties d’aucun élément probant.


Dans ses conclusions soutenues oralement à l’audience, la Caisse demande au tribunal de débouter Mme [C] de l’ensemble de ses demandes, de la condamner au paiement de la somme de 2742,12 euros au titre de l’indu et au paiement de la somme de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir que l’indu résulte d’un contrôle de facturation et non de l’activité du professionnel de santé et qu’il appartient aux professionnels qui facturent de justifier du bien-fondé de leur facture et en contrepartie la Caisse doit justifier du paiement, de sorte qu’il n’y a pas lieu à mettre en œuvre une procédure contradictoire et que la charte de contrôle ne s’applique pas.

La Caisse indique que l’indu est correctement motivé en ce qu’il comporte la date, la période des actes, le numéro de facture et de lot, l’acte encaissé, le nom et le prénom du professionnel de santé et son matricule.

Elle soutient que l’indue réclamé est bien fondée dès lors que conformément à l’article 10 de la nomenclature elle devait aux termes du premier mois de médication surveillée demander une entente préalable à la Caisse.

À l’issue des débats, les parties ont été avisées que l’affaire était mise en délibéré au 28 avril 2025 prorogé au 30 mai 2025 date du présent jugement.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité de la procédure d'indu

Aux termes de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, « En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque le versement indu est le résultat d'une fraude de l'assuré, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.

Lorsque l'indu notifié ne peut être recouvré sur les prestations mentionnées au même premier alinéa, la récupération peut être opérée, sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas et si l'assuré n'opte pas pour le remboursement en un ou plusieurs versements dans un délai fixé par décret qui ne peut excéder douze mois, par retenue sur les prestations mentionnées à l'article L. 168-8, aux titres IV et V du livre III, à l'article L. 511-1 et aux titres Ier à IV du livre VIII du présent code, à l'article L. 821-1 du code de la construction et de l'habitation et à l'article L. 262-46 du code de l'action sociale et des familles, par l'organisme gestionnaire de ces prestations et avec son accord. Toutefois, suite à cet accord, le recouvrement ne peut être effectué que si l'assuré n'est débiteur d'aucun indu sur ces mêmes prestations. Ce recouvrement est opéré selon les modalités applicables aux prestations sur lesquelles les retenues sont effectuées. Un décret fixe les modalités d'application et le traitement comptable afférant à ces opérations.

Préalablement à l'exercice du recours mentionné à l'article L. 142-4, l'assuré peut, dans un délai déterminé à compter de la notification de l'indu, par des observations écrites ou orales, demander la rectification des informations le concernant, lorsque ces informations ont une incidence sur le montant de cet indu. L'assuré justifie de sa demande par tous moyens en sa possession.

Sans préjudice de la possibilité pour l'assuré d'exercer le recours mentionné à l'article L. 142-4, l'indu est mis en recouvrement au plus tôt, dans les conditions prévues par le présent article :

1° Soit à l'expiration du délai mentionné au quatrième alinéa lorsque l'assuré n'a pas exercé, à cette date, le droit de rectification mentionné à ce même alinéa. Sans préjudice des dispositions du présent alinéa, la demande de rectification présentée postérieurement au délai mentionné au quatrième alinéa est réputée être exercée dans les conditions du recours préalable mentionné à l'article L. 142-4 ;

2° Soit, en cas d'exercice de ce droit de rectification :

a) Au terme d'un délai déterminé suivant l'expiration d'un délai valant décision implicite de rejet ;

b) Ou dès la notification de la décision du directeur à l'assuré lorsque cette notification intervient avant l'expiration du délai valant décision implicite de rejet mentionné à l'alinéa précédent.

Un décret en Conseil d'Etat fixe :

1° Le délai mentionné au quatrième alinéa ;

2° Les délais mentionnés au a du 2° ;

3° Les mentions devant figurer sur la notification de l'indu, qui comportent obligatoirement le délai mentionné au quatrième alinéa et les voies et délais du recours préalable mentionné à l'article L. 142-4 ».

En application de l’article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale :

« I.-L'action en recouvrement de prestations indues prévue à l'article L. 133-4-1 s'ouvre par l'envoi à l'assuré par le directeur de l'organisme créancier, par tout moyen donnant date certaine à sa réception, d'une notification constatant, sur la base des informations dont dispose l'organisme, que l'assuré a perçu des prestations indues. Cette notification :

1° Précise la nature et la date du ou des versements en cause, le montant des sommes réclamées et le motif justifiant la récupération de l'indu ;

2° Indique :

a) Les modalités selon lesquelles l'assuré peut, dans un délai de vingt jours à compter de la réception de cette notification et préalablement à l'exercice du recours mentionné à l'article L. 142-4, demander la rectification des informations ayant une incidence sur le montant de l'indu ;

b) La possibilité pour l'organisme, lorsque l'assuré ne fait pas usage du a, de récupérer à compter de l'expiration du même délai de vingt jours les sommes indûment versées par retenues sur les prestations à venir, sauf si l'assuré, dans ce même délai, rembourse ces sommes ou accepte le principe d'un échéancier de paiement, dont la durée peut être fixée ultérieurement sans pouvoir excéder douze mois. A défaut de conclusion d'un échéancier dans un délai d'un mois suivant cette acceptation, les sommes sont mises en recouvrement immédiatement ;

c) La possibilité pour l'organisme, à l'expiration du délai au terme duquel naît une décision implicite de rejet mentionné au 1° du II, de procéder à la récupération des sommes après expiration du délai mentionné au 2° du II sauf si l'assuré, dans ce même délai, rembourse ces sommes ou accepte le principe d'un échéancier de paiement dont la durée peut être fixée ultérieurement sans pouvoir excéder douze mois. A défaut de conclusion d'un échéancier dans un délai d'un mois suivant cette acceptation, les sommes sont mises en recouvrement immédiatement ;

d) Les voies et délais de recours.

II.-Pour l'application du huitième alinéa de l'article L. 133-4-1 :

1° Le délai au terme duquel naît une décision implicite de rejet de la demande de rectification mentionnée au a du 2° du I est fixé à un mois ;

2° Le délai à l'issue duquel la mise en recouvrement peut être effectuée est fixé à deux mois suivant l'expiration du délai au terme duquel naît une décision implicite de rejet.

III.-La demande de rectification présentée dans le délai mentionné au a du 2° du I interrompt le délai de saisine de la commission de recours amiable mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1. Cette interruption prend fin, selon le cas, à la date de réception de la notification de la décision du directeur de l'organisme créancier ou à l'expiration du délai au terme duquel naît une décision implicite de rejet.

Lorsque le directeur de l'organisme créancier statue sur la demande de rectification avant l'expiration du délai mentionné au 1° du II, la nouvelle notification adressée à l'assuré en cas de rejet total ou partiel de la demande :

1° Précise le motif ayant conduit au rejet total ou partiel de la demande ;

2° Indique la possibilité pour l'organisme de récupérer, à l'expiration d'un délai de sept jours à compter de cette nouvelle notification, les sommes indûment versées par retenues sur les prestations à venir, sauf si l'assuré, dans ce même délai, rembourse ces sommes ou accepte le principe d'un échéancier de paiement, dont la durée peut être fixée ultérieurement sans pouvoir excéder douze mois. A défaut de conclusion d'un échéancier dans un délai d'un mois suivant cette acceptation, les sommes sont mises en recouvrement immédiatement ;

3° Indique les voies et délais de recours.

IV.-Lorsque la demande de rectification est présentée postérieurement au délai mentionné au a du 2° du I et avant l'expiration du délai de saisine de la commission de recours amiable mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1 :

1° En cas de demande formulée par écrit, celle-ci est réputée être exercée dans les conditions du recours préalable mentionné à l'article L. 142-4 ;

2° En cas de demande formulée par oral, l'assuré est invité par l'organisme à produire dans un délai de vingt jours les documents rappelant sa demande et la justifiant. Le défaut de production de ces documents dans le délai imparti entraîne le rejet de la demande. Si l'assuré produit ces documents dans le délai imparti, celle-ci est réputée être exercée dans les conditions du recours préalable mentionné à l'article L. 142-4.

V.-A défaut de paiement, à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1, après notification de la décision de la commission instituée à ce même article ou à l'expiration des délais de remboursement des sommes en un ou plusieurs versements mentionnés au b et c du 2° du I et au 2° du III, le directeur de l'organisme créancier compétent adresse au débiteur par tout moyen donnant date certaine à sa réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et les voies et délais de recours ».

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.

II.-L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.

III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

IV. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article ».

Aux termes de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, «  I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4 ».

En application de l’article L. 161-2-7 du code de la sécurité sociale, « I.-La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des Caisses d'assurance maladie ».

En l’espèce, il ressort des débats que la Caisse a bien diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par Mme [C], à l’issu duquel elle a estimé que certaines factures correspondant à des prestations de dispensation de traitement médicamenteux avaient été réglées à tort à Mme [C] dès lors que passé le délai d’un mois elle n’avait pas fait de demande d’entente préalable auprès de la Caisse.

L’article 7 de la première partie de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) prévoit :

« La caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations. 
A. Indépendamment des cas visés dans d'autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l'accord préalable : 
1. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l'article 4 ; 
2. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP. 
B. Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée. 
Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance. 
Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé (…)».



Il ressort de l’article 7 de la première partie de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) que lorsque l’acte est soumis à une formalité d’entente préalable le professionnel de santé doit avant son exécution adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée, outre l’ordonnance médicale qui a prescrit ledit acte lorsqu’il s’agit d’un auxiliaire médical. 

Or l’article 10 de la deuxième partie de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) intitulé « Surveillance et observation d'un patient à domicile » soumet à la formalité de l’entente préalable l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile au-delà du premier mois par passage.

Il en résulte que Mme [C] n’a pas observé les règles de tarification prévues par la nomenclature visée à l’article L. 161-1-7 du code de la sécurité sociale, de sorte que l’indu en résultant n’obéit qu’aux seules dispositions des articles L.133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité visant les professionnels de santé et non les dispositions des articles L. 133-4-1 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale qui concernent les indus de prestations perçues par les assurés.

Ainsi, si la Caisse fait valoir que ces dispositions ne seraient pas applicables dès lors qu’il s’agit d’un contrôle de facturation et non de l’activité du praticien, il ressort des dispositions précitées du code de la sécurité sociale que le contrôle des facturations et le recouvrement d’indu en résultant le cas échéant doit suivre la procédure prévue par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

De même, la Caisse ne peut simplement opposer qu’il s’agit d’une erreur matérielle dès lors que le courrier notifiant l’indu doit mentionner sa cause et la nature de la procédure suivie afin de respecter les droits de la défense. Or en l’espèce il apparaît que la Caisse a mentionné une des textes erronés qui sont insusceptibles de fonder des poursuites à l’encontre de Mme [C].

Il en résulte que la procédure n’a pas été menée dans le respect des textes en vigueur et par conséquente irrégulière, de sorte qu’elle doit être annulée.

En conséquence, la procédure de contrôle diligenté par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre sera annulée, de même que la notification d’indu en date du 19 mars 2024 par laquelle la Caisse réclame à Mme [C] la répétition de la somme de 2742,12 euros au titre d’indu, ainsi que la décision de rejet de la commission de recours amiable.

De même, compte tenu de la solution du présent litige la Caisse sera déboutée de sa demande de Mme [C] à lui payer la somme de 2742,12 euros.

Sur les dépens

L'article 696 du code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Succombant à l’instance, la Caisse sera condamnée aux dépens exposés.


Sur les frais irrépétibles

En application de l'article 700 1° du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a lieu à condamnation. 

Il apparaît conforme à l’équité de laisser aux parties la charge des frais exposés non compris dans les dépens.

Mme [C] sera déboutée de sa demande de condamnation de la Caisse à lui payer la somme de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La Caisse sera déboutée de sa demande de condamnation de Mme [C] à lui payer la somme de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant à juge unique, après en avoir délibéré conformément à la loi, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort,

ANNULE la procédure de contrôle diligentée par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre ;

ANNULE la notification d’indu en date du 19 mars 2024 par laquelle la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre réclame à Mme [W] [C] la répétition de la somme de 2742,12 euros au titre d’indu ;

ANNULE la décision de rejet de la commission de recours amiable ;

DEBOUTE la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre de sa demande de condamnation de Mme [W] [C] à lui payer la somme de 2742,12 euros ;

DIT n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile et que chacune des parties assume la charge des frais exposés non compris dans les dépens ;

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre aux dépens ;

RAPPELLE que ce jugement est susceptible d’appel dans le délai d’un mois à compter de sa notification aux parties ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 avril 2025, prorogé au 30 mai 2025 et signé par la présidente et la greffière.


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Amira BABOURI Gaelle BASCIAK

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Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale L161-2-7, code de l'organisation judiciaire L312-6-2, code de la securite sociale L133-4-1, code de la securite sociale L161-1-5, code de la securite sociale L161-1-7, code de l'action sociale et des familles L262-46, code de la securite sociale R133-9-1, code de la sante publique L6125-2, code de la securite sociale L133-9-1, code de la sante publique L4081-1, code de la construction et de l'habitation L821-1, code de la securite sociale L133-4, code de la securite sociale R133-9-2). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2025-09-12T19:22:03.714Z.